“新医改越来越离不开村医”

记者：既然乡村医生如此被忽视，那他们还有没有存在的必要?

王禄生：我认为我们离不开乡村医生。

最新的调查是，2008年年底全国共有61.31万所村卫生室，其在行政村的覆盖率已达到89.4%。

如果考虑到相当一部分行政村在乡镇卫生院的所在地，按照卫生部要求，乡镇卫生院的所在地不设村卫生室，那么，村卫生室的覆盖率还是可以的。

再从村卫生室的服务半径看，东部、中部地区平均2.5公里左右，这基本能够实现世界卫生组织对卫生可及性(出门步行半小时能找到卫生机构)的要求，但西部地区平均是5公里以上。

如果拿掉村卫生室，让农民都到乡镇卫生院去看病，那么，乡镇卫生院的服务半径平均在十几甚至几十公里，西部更大，这就不可能实现对可及性的要求。

再从服务人口看，平均每个村卫生室服务约2000人，每个村医服务约1000人。研究显示，如果小于这个数，服务利用不足，高于这个数，则服务不过来。

所以，村卫生室不可取消。既然村级卫生组织在，那这个庙里就该有和尚，这个和尚就是村医。我们离不开村医，以后的发展还要靠村医。

记者：你说离不开村医，能否谈谈新医改两年来，村医对农民健康的作用?

王禄生：很多人，包括一些领导同志都认识到，新医改越来越离不开村医。

我们可以算一下，新医改的5项重点改革，除公立医院改革跟村医关系不大之外，其他4项都跟村医密切相关。

基本药物制度没有村医参与行吗?光在乡镇卫生院实行药品零差率，不在村卫生室实行药品零差率，是一个完全的药品零差率吗?

从公共卫生均等化来说，根据我们的统计，几乎这里面的活儿，一半都要村医去做。以慢性病管理为例，乡镇卫生院的服务人口平均在2万多人，如果没有村医，乡镇卫生院能完成定期测血压、测血糖等各项工作吗?

还有基层卫生服务体系建设，乡和村是典型的基层，村卫生室如果垮了，网底就垮了，基层能强吗?

至于新农合的保障制度，村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。我们的调查结果是，农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%，而且这个数据还在上升。

显然，新医改也好，农民的健康需求也好，都离不开村医这支队伍。如果这个队伍搞不好，让它垮了，那么新医改的很多任务可能就执行不下去了。

但遗憾的是，目前出台的新医改政策，关于村医的活儿有，但有关村医的政策则没有多少。

我了解到的情况，不是卫生部等部门忘了村医，而是不知道怎么写、怎么说村医的政策。因为村医的身份是农民，所以即使大胆地提出一些政策，只要一说到村医的农民身份就没法与有关部门对话了。

但这个问题回避不了。比如新医改要求在乡镇卫生院实行药品零差率，对村卫生室是否实行则模棱两可。但如果只在乡镇卫生院实行药品零差率，那么在这样两个体制下，不要说选择在村卫生室首诊的近60%的农民都到乡镇卫生院去看病，即使只有一半跑到乡镇卫生院，乡镇卫生院受得了吗?

因此，一些地方已经接受了这个事实。比如北京，给村医每个月补助800元钱，这里面就包含着对其实行药品零差率的补偿，不让村医的收入下降。

有的地方愣让村医实行药品零差率却不给补助，只靠公共卫生服务的钱给村医少量补助，导致村医收入明显下降，结果一些村医就不干了，出去打工了。好在地方政府一看村医队伍要散了，赶紧把钱补上。这个钱要是不补，村医队伍就要垮，那就要出问题。

终结“让农民给农民看病”

记者：你认为村医队伍的问题该如何解决?

王禄生：我在卫生部委托的一个课题报告中明确提出，要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下，彻底解决村医的身份问题。

所谓老退，就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事，但换个角度，位置总被占着，年轻人进不来，也是问题，所以到年龄就要退休。当然，退要有个人性化的妥善政策，根据各地情况，可以实行老人老办法，新人新办法，对老人可以给退休金，也可以一次性给一笔钱，总之不要一脚踢出去，那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险，在建立制度的基础上，逐年慢慢往下退。

所谓优晋，就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如，假设村医能考上执业助理医师执照，那就给他一定的激励政策，入编转公也好，补助提高也好，总之让他有个奔头。当然，执业助理医师的考试内容要变，过去的毛病是用考大医院专科医生的题去考乡村医生，这不公平，应该是用考全科医生的题去考他，但水准不能降，否则进来的是没水平的人。

所谓劣汰，针对的是那些文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，这部分人大致在10%左右。通过村医的考聘机制逐步淘汰，淘汰机制一定要有，这种退出机制有利于反激励村医好学上进，努力工作，但一定要给他们一定的时间，要控制在最小范围。

所谓严进，就是提高准入门槛，保证今后进入的人具有一定的专业学历，具备考执业助理医师的资格，经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。

头6个字是对现有队伍的改造，后2个字是针对后来进入的人士。我们希望通过这8个字的政策，用10年的工夫，最终让村医队伍实现两个转变，一是转身份，二是入编转公，彻底换血，实现更新换代。

记者：这个事情不是很迫切吗?为什么强调用10年的时间慢慢去转?

王禄生：的确，我国的民办教师曾经在一夜之间实现了“民”转“公”，这当然是个好事，但也暴露出一些问题，就是有些教师的水平实在太低，他们往上晋升非常困难，但既然已经转了“公”，那国家就得养着了。我们的思路是要通过转换实现村医的升级换代，不是简单地换个名字和简单地转“公”。

记者：有没有测算过村医转“公”可能带来的经济负担?

王禄生：当年百万民办教师一夜之间也就转了。

我们算过账，90万村医不是一年转，而是分10年来转，每年转9万，再分摊到全国2000多个县，大概平均每个县每年增加财政支出也就30多万元。

当然，这个数是累计的，可能第一年是30多万元，第二年就要60多万元，就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行，西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策，10年逐步实现。

还要看到，我们国家10年后的财力跟现在会不一样。如果我们回过头看，在“非典”流行的2003年，全国财政收入才第一次突破2万亿元，2010年已经是8万多亿元。

我老想不通，我们国家已经发展到这个时候了，我们怎么还是维系农民给农民看病?我想问，农民给农民看病的现状准备延续到什么时候?

我认为，这是对农民的不公平。为什么城市的社区医生都是正经八百的卫生技术人员或执业医生?为什么农村就是农民给农民看病?这难道不是一种歧视政策，是对农民的不负责任吗?

要知道，让农民给农民看病，如果说过去还可以理解，那么现在就说不过去了。我认为，这不是财力的问题，是认识问题，干不干的问题。

记者：有人认为，民办教师是纯公益性的，但乡村医生要卖药挣钱，他们不是完全公益性的。

王禄生：那究竟是让村医纯公益性还是不让?的确，乡村医生有医疗、药品的收入，这是在政府不给任何补助的情况下，村医要生存、村级卫生组织要存在，那他就要从医疗、药品，其实主要是从药品上获得收入，如果政府对村医像对教师一样发工资，村医完全可以药品零差率，这也就是改革的目标。

政府给村医的补助一直很少，这两年情况有所好转，但各地的补助标准也是高低不一，有的只有100多元钱，有的是800多元钱。

实际村医的工作是公益性的，只是因为政府没给相应补助，他不得不靠药品收入维持生计。

我们以前总说“重医轻防”，其实这是以药养医的政策补偿机制决定的。试想，没有政府补偿，不重医行吗?重防哪有钱?

现在就拿公共卫生服务均等化来看，村医以前做公共卫生是不给钱的，现在按每人15块钱给，那么村医干活就有钱了。这个制度设计相当好，既有钱又有事，而且事非常具体，做什么事、做到什么程度都很明确，而且补助的钱也要求在乡、村两级。于是，以前乡镇卫生院只有一两个人搞预防保健，现在抽一组人搞预防保健还忙不过来。今年政府在这一块加了钱也加了活儿，形势很好。

而且，新医改以来，为了体现公益性，实行了药品零差率。目前在很多地方，村医的收入主要靠三块：一是提供公共卫生服务，从15元钱中分得几元钱，二是医疗收入，从一般诊疗费中分得几元钱，三是政府的一定补助。

我还想说，即便是在新医改以前，也不能说村医是营利性的。在政府保工资的情况下，农村中小学不是也有屡禁不止的一些收费吗?这并不能说学校是营利性的吧?

村卫生室可不可以走市场

记者：你认为村卫生室应该如何定性、定位?

王禄生：现在的问题就是村卫生室属性不明。到底是公益性的，还是私人诊所，并不明确。

乡镇卫生院的公益属性是早已明确的。村卫生室也应该走这条路，应该规定每个行政村由政府或村集体办一个公益性的村卫生室，承担基本公共卫生和基本医疗服务。其他称私人诊所。

现在的情况是，村卫生室名义上是集体办的，实际上有些是个体办的——房子是自己家的，设备是自己买的，集体、政府都没给钱。这种情况下，你让人做公共卫生服务，你怎么说?

当然，现在做公共卫生服务还给点钱，过去都是白做，都是强行让做，不做就别当村医了。

我想，将来还是应该明确村级卫生组织的公益属性，由政府来举办。

至于定位，村卫生室目前非常尴尬，没有法人，有的是村委会主任任法人，那么一旦出了事故，村委会主任就是冤大头。

我们认为，应该在一体化管理的框架下，将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，由乡镇卫生院作为它的法人。

只要这个体制能够转变，刚才那8个字的方针、村医身份转变等问题就好落实了。比如，一旦村医考上执业助理医师执照，那就自然成为国家卫生技术人员，也就进入了乡镇卫生院卫生技术人员的列编，政府的预算自然不仅仅是乡镇卫生院本部，也应包括乡镇卫生院的派出机构，包括村医，这样一切问题就都解决了。实际上有些地方现在已经在这样做，如苏州市、重庆市的有些区等。

记者：有人有不同意见，村卫生室为什么非要政府去办?为什么不能走市场，让私人去办?

王禄生：能够发挥市场机制作用的地方当然可以用市场。比如城市，你可以办医院、诊所，可以走市场。但市场在有些地方是失灵的，比如市场在村和乡就是失灵的，尤其越是边远地区、越是人口少的地方，越是没人办私人诊所。

原因很简单，市场以利益为先导，有利益才有市场。我们不排除市场，不排除社会资本，但村卫生室还是应该政府去办，因为村卫生室承担着大量的基本公共卫生服务和基本医疗服务，是最基层的服务组织。

我认为，对文化事业，文化产业的划分非常好，文化事业界定到城市的社区、农村的乡村文化室、文化站;还有九年义务教育要政府办，界定在中小学。

卫生的基本就在基层。农村的基层就是乡和村。

记者：在你看来，改变农村卫生状况的关键因素有哪些?

王禄生：首先是政府投入。只要政府投入到位，我相信形势会很快转变。

其次是人才队伍。农村基层的设施条件已经得到很大改善，目前关键是卫生队伍建设。

第三是要建立一套好的机制，包括补偿、运行、监管等，让农村卫生组织可持续运行。

我想，新医改进行到现在，我们对村医的政策已经不可回避，对村级卫生组织的问题也不可回避，他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策，以便可持续发展，改革同样需要他们，否则改革难以到底。

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