12日，在中欧国际工商学院举办的第七届中国健康产业高峰论坛上，上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院管理研究所所长高解春在大会上表示，上海目前的医保“预付制”已经覆盖一、二级医院，计划到2012年底，三级医院也将全面实行“预付制”。

在上海，医保“预付制”已经起步。更令人高兴的是，这一制度似乎已经开始为病人、为医保省钱。去年，在病人数增长10%的前提下，上海的药品费用增长率不增反降，从往年的10%降到3%-4%。

医保“预付制”是如何“诞生”的

“预付制”，又称医保“预付制”，是医院与政府之间，关于医保费用的支付结算方式。过去多年，我国采用的是“后付制”，简言之就是在每年年底，医保部门根据病人在某医院的医保支出，来为病人“埋单”。业内人士表示，这种方式弱化了政府医保部门对于医保费用的监督权，一定程度上助长了医院滥用药物、过度检查等“以药养医”的行为。

“抗生素滥用，已是‘中国特色、世界之最’，我们60%的住院患者用抗生素，每年滥用抗生素达800亿元。为什么?因为它跟利益有关。”王东进，中国医疗保险研究会会长、原中国劳动和社会保障部副部长。他指出，仅仅用医生的职业道德来解释这些“怪状”是远远不够的。“如果一个医生这样，这是道德问题，两个医生这样是道德问题，全国普遍都是，还是道德问题吗?这个东西靠道德是不够的，得改制度。制度好，坏人也不敢去作乱，制度不好，好人也得学坏。”

王东进主张改变“后付制”，“政府照单全买，并没有起到制约作用，患者也很难得到合适、有效的治疗。这个制度不改革不行。”

因此，制度设计者们推出了“预付制”。简单地说，就是医保部门改“医后埋单”为“医前预付”。依据医院去年的医保额度以及根据病人增长率、医疗服务和费用增长幅度等因素，每年年初预算一笔“医保总费用”交给医院。到年底，实际费用若超出预算，多余部分由医院填补，如若有所节余，医保部门按一定比例，将节余部分返回医院。

“预付制”降低了上海医院药费增长率

在“预付制”支持者看来，实行这种制度后，“医院一定就会想着用最少的钱、最便宜的药，为病人把病看好。”在业内，这被视为“合理使用医保额度的有效方法”。

事实上，“预付制”在上海已经起航多年。上世纪90年代，上海就引进了“医保总额‘预付制’”，不过当时只是小规模推广。资料显示，2006年左右，上海在全市的社区卫生服务中心推开“预付制”。直到2009年，上海的三家三级甲等医院仁济、华山、市一率先试点“预付制”。

这个制度实施后也确有成效。高解春介绍，以医保中的药品费用为例，去年在病人数增长10%的前提下，上海的药品费用增长率不增反降，从往年的10%降到3%-4%。相比之下，仁济医院的数字更直观。根据仁济医院医务部部长张继东发表的一篇关于“预付制”的学术文章，该院在2009年实行“预付制”后，相比2008年，累计节余医保总量达到250万元。

支付制度改革须基于补偿机制的变革

当然，医保支付的改革，必须要有医院补偿机制的变革作为支撑。

今年5月，上海的新医改方案中就有诸多“补偿机制”内容。高解春以此为例，分享了一张“明天医改”的图景：上海从十五期间，医院造房子自己出70%的钱，政府出30%;十一五期间，医院出30%，政府出70%;十二五期间，政府掏钱100%。这就是补偿的差别。

此外，以前都是医院自己掏钱买设备，现在是医院买设备，政府埋单。房子不要钱、设备不要钱;按照国家医改方案，按工作量和工作质量进行工资总额核算;“预付制”之后，用最少的人、最好的服务，让老百姓满意。省下的钱如何用?可以用于医生激励、投入学术建设。

不过，高解春也指出，“预付制”并非是完美方案，只是从目前的实践出发，找到的一条可能解决难题的方法。

医保“预付制”仍需进一步细化

在上海，已经实施“预付制”的医疗机构内，已经出现了一些弊端。在上海，部分医院已经出现了为“省钱”，更爱小病的端倪;到年底，预算花得差不多了，不愿接收医保病人，更喜欢收治自费病人。也有人说，这并不能缓解“以药养医”的问题，因为“医院担心如果今年钱花不掉，明年医保预付就会减少，为此还不如多花些钱”。

对此，作为这一制度的“吃螃蟹人”，仁济医院已经看到这些问题，并正与政府部门一起积极应对。张继东告诉记者，根据人保局和相关部门的政策，在评估下一年的预付总额时，医院是否有推诿病人现象、病患投诉等都已经被列为影响预付额度的重要指标。

在仁济医院内部，实行“预付制”后，一旦发现有病人投诉、不合理推诿病人现象，也会处罚医生。另一方面，在提高医生对“预付制”的积极性方面，医院不仅会评估医生治疗的病人数、治疗费用，还会考核他们治疗大病重病疑难病的比例，给予奖励和激励。即并非“看小病、收费少”，就是好医生。

当然，眼下“预付制”在上海还只是初探。

高解春表示，“预付制”还需要根据医疗的实际情况深化和细化。例如，不同等级的医院适合的结算方式并不相同，比如按人口计费更适合社区医院、按项目计费更适合大型医院等。甚至细化至医院的各个科室中，不同医疗模式，也应该有不同的预付费方式。政府决策部门只有与医院积极配合，从实际出发，才可能找到符合医疗实际的改革方案，既保证医院的公益回归，同时又让医院、医生有参与的积极性。