医保经办机构不能既当运动员又当裁判员(1)

2011年5月9日，北京市医疗保险事务管理中心公布了对违反医保规定医师的首张暂停“医保处方权”罚单：丰台区铁营街道赵公口社区卫生服务站将医保不予报销的“伤湿定痛贴”调换成医保可报销的“刮痧、颈椎治疗”等项目，医师朱秋红作为违规行为的直接责任人，被列入“医疗保险不信任的医师”名单，3年内，该医师开出的处方医疗保险不予报销。丰台区铁营街道赵公口社区卫生服务站也被黄牌警告，违规行为记入北京市医保诚信系统。

随着城镇基本医疗保险覆盖水平的提高，大量医保基金的管理成为医保行政部门的重要职责。如何防止“骗保”行为的发生，从而将医保基金真正用在刀刃上、替老百姓看好“救命钱”是必须要面临的问题。医保经办机构对医保基金的审核和支付也因此更趋严格、逐步收紧。尽管如此，一些医疗机构仍会不惜铤而走险。

事实上，医院对医保机构的抱怨由来已久：医保机构对医院的拒付已经影响了其正常运转，双方签署的协议有失平等，甚至认为医保机构是在刻意追求医保基金的结余。在公众眼中“强势”的医院在医保机构面前，似乎成了忍气吞声的“弱势群体”。

医院的抱怨

矛盾从签署医保协议的那天便已开始。

按照1999年劳社部出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》， “社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。”医院据此与医保机构签订协议，医院为患者提供医疗服务，医保机构则向其支付参保者的可报销医疗费用。

1998年开展的城镇职工医疗保险非常有限，占医院收入的比例并不高，从2007年开始，城镇居民也开始被逐渐纳入基本医疗保险体系，城镇医疗保险的基数由此增大，而新医改方案8500亿元的政府投入也以“补需方”的医保经费作为主要流向。由此，医保基金的盘子越来越大，医保占医院总收入的份额随之提升，在无法忽视的医保收入面前，医院感觉被扼住了“咽喉”，其与医保机构之间的矛盾便开始显现。

中国医院协会医保管理分会曾做过一次“医院医保费用拒付问题”的全国调查，医院普遍认为，医保预留金比例太大、违约金无法协商、协议定额过低是主要问题。据中国医院协会医疗法制专业委员会副主任郑雪倩介绍，将医保统筹支付金额的10%作为考核预留金是通行的做法，医院向医保机构结算时，医保机构每笔先付90%，扣下10%作为预留金，如果医院不能通过年底的考核，预留的10%将被罚掉。一些地方还另外设置了15%的特病预留保证金和5%的住院定额结算。

“有些地方比较宽松，医院年底通常能拿回预留的10%，但是有些地方就比较严苛。比如深圳，年底的考核是分级进行，只有达到了最高的评定等级，才能够拿到全额，但是最高级别的名额有限，也就是说，即使医院做得再好，如果不能进入最高等级，就拿不到全额的预留金。”郑雪倩说，应该有一个合理的标准，只要医院能够达到，就可以拿回那10%的钱。而且一旦双方有异议，应该为医院设立申辩的渠道。

协议的定额过低是医院抱怨的另一个问题，一个病种的医疗费用定额，通常都是按照两三年以前的标准来执行。“北京的情况要好一些，根据我的了解，一些地方甚至发生了因此而拒绝收医保患者的恶性事件，因为医保机构将手术费用压得太低，以至于医院如果接收医保患者的话，会觉得亏钱，医院的积极性受到了很大影响。比如有些地方规定做产科检查的指标是500元，超出的部分就不予报销，那医院就会抱怨，光做一个B超就得多少钱?”郑雪倩说，在调研的过程中，很多医院一提到医保机构，就感到愤怒不平。

而医保后付制则更让医院感到被动，医保患者所用的医疗费用往往延迟一个月才能报销，医院要先垫付这部分钱，这给它们的前期运转带来了不小的压力。郑雪倩说，目前医保付费占医疗机构总收入的38%，如此大的比例让医院无法拒绝这个市场。在2011年5月中旬召开的中国医院院长论坛上，人保部医疗保险司司长姚宏称，预计今年全国医保总支出将占医疗机构总收入的50%以上。这对医院来说，却未尝是个绝对的好消息。医保的报销额度越大、覆盖的水平越广，医院和医保机构之间的关系将更加复杂化。