1 日本医院系统的组成

日本的医疗法规定，医院是指拥有能够接纳20人以上患者住院设施的卫生机构。根据日本厚生省“医疗设施动态调查”统计，截止到2008年3月末为止，日本拥有各类医疗机构176215所，其中医院有8832(5%)，一般诊疗所99455所(56.4%)，牙科诊疗所67928所(38.5%)。从发展趋势看，自2000—2008年各类医疗机构总数呈现上升趋势，其中医院数量呈逐年下降趋势，一般诊疗所呈上升趋势。

注：厚生劳动省医疗设施调查(每年10月1日统计，2008年为3月末统计数字)。

根据医院的服务类型，目前日本医院可以分为3大类，即综合医院、精神病院和结核病院，数量分别为7754所、1077所、1所。按照所有权划分，如表2所示医院的分类可以多达25种左右，但习惯上大体分为公立医院和私立医院2大类。

公立医院包括国立医院、各类公立医院和社会保险等相关团体组办的医院。这类医院可以获得一定的财政补贴、享受免税政策。私立医院是指民营医院和私人医院,必须照章纳税。截止到2008年,私立医院在日本占80.6%,公立医院只占19.4%，所拥有的病床数占全国总数的30.6%。

2 日本公立医院经营现状

如前所述，与其他国家相比,日本的公立医院比重不多，但是承担着包括急救医疗在内等不营利部门以及偏僻边远地区的医疗业务。因此，绝大多数公立医院为非营利性医院，由国家或地方政府投入建设，公立医院的经济运行和经营与我国医院“差额补贴模式”相似，医院收入的70%来自于医疗保险和医疗保险的个人支付部分，30%来自于政府补贴，补贴主要用于大型医疗仪器设备的购置、建筑维修和弥补医院经营赤字。从部分医院收入结构得知，住院收入约占50%，门诊约占36%，其他门诊收益占15%，医院药品利润率在15%~30%不等，平均每床自费费用为3.0万~3.5万日元。

由于多种原因，目前，日本公立医院经营状况不容乐观，并且出现了严重的经营危机。全国80%的公立医院年年亏损，要靠税收来填补赤字。根据日本产经新闻的报道，2006年，日本全国973所地方公立医院的赤字总额达到了1985亿日元(日本总务省统计)，加重了日本财政负担。在这种情况下，一些大型公立医院相继倒闭，2008年9月底千叶县铫子市市立综合医院也因长期赤字经营、医护人员逐渐减少而被迫关闭。铫子市市民由于失去看病的场所，都集中到了附近旭市的公立医院，导致近邻旭市医院的患者急剧增加，引起了使之同时陷入经营危险状态的连锁反应。千叶县铫子市市立综合医院是一所地方性大型综合公立医院，它的关闭使整个日本社会受到了巨大的冲击。

公立医院亏损的主要原因是人工费用占得比例太高(约占支出的60%)，固定资产折旧，承担了政府指定的亏损性医疗服务等。日本总务省也认为“作为地区的骨干医院，地区公立医院承担着急救医疗等不营利的部门以及偏僻边远地区的医疗业务”，它是造成公立医院赤字经营的最大原因。而在医疗方式上，它强调人人平等享有医疗资源，忽视了费用，各级各类医院收费标准相同也是造成其赤字经营的一个方面。另外，由于公立医院亏损部分主要由政府支撑，医护人员不用介意多收病人、多检查、多开药搞创收，医院经营缺乏应有的活力和积极性。除此之外，造成公立医院关闭的另一个主要原因是医务人员的严重不足。2004年日本制定了一套新的医生临床实习制度，这一制度的特点是实习医生可以任意选择实习单位，造成了实习医生集中于大城市、不愿意去偏远地方公立医院的状况，导致公立医院因缺少医生陷入经营危机，最终面临关闭的严重局面。

3 日本公立医院改革内容

为了改善当前这种状况，日本总务省在2007年底制定了一套《公立医院改革纲要》，《纲要》中强调了日本公立医院改革的必要性，要求各地方政府为提高各自地区的医院经营效率做出有效的计划并作出决策。同时决定为缓解医师不足的现状，今后将增加医学院校的招生名额，并针对上述问题进行讨论，制定新的临床实习制度。纲要共分4个部分组成，以下是日本公立医院改革纲要的具体内容。

3.1公立医院改革的目的及任务

日本公立医院改革的主要目的是使公立医院、民营医院各自发挥作用，保证本地区居民对医疗卫生服务的需要，为本地区提供高质量的医疗服务以及经营环境为稳定的就医场所。《纲要》进一步明确了公立医院应承担的义务，即除了提供正常的医疗服务之外，还要继续承担民营医院不能提供的亏损性医疗服务。公立医院的义务主要包括：(1)提供偏远山区及孤岛等民间医院不能覆盖地区的一般医疗活动;(2)提供急救医疗、儿科、围产期、灾害时、精神疾病等不盈利或特殊部门的医疗服务;(3)县(相当于我国的省)设立的癌症中心、循环系统疾病中心负责提供民营医院在技术上不能提供的高尖端医疗技术;(4)向本地区其他医院进行技术援助和派遣医生。

3.2日本各公立医院必须制定改革计划

为提高地区医院经营效率，各地方政府必须做出有效的计划并作出决策。计划要以3年、5年为期限制定目标。各医院的改革计划必须包括3项内容，即医院管理的效率化、医院重组以及经营形态的重新审视。

(1)提高医院管理效率的部分，主要涉及一些具体经营指标的提高。比如：在财务状况指标中，改善收支的指标包括经常损益额、资金不足额、资金不足比例、折旧前收支额、经常收支比率、医疗收支比率、工资与医疗收入比率、平均100床的工资等指标;经费消减指标包括，医药材料统一购买、节省经费的比例、药品使用的效率、材料费与医疗收入的比例，以及100床所需工作人员数量等;与医院收入相关的指标主要有病床利用率、平均住院天数、患者平均每人的诊疗收入等。体现经营稳定的指标主要涉及到纯资产额、现金保有额等。各项指标都要确定明确的目标数值。另外，对于体现公立医院功能的指标也要明确制定出数值目标，比如门诊、住院患者数、急救件数、接受临床研修医人数以及派遣医生人数等。医院管理效率化，不仅包括制定各项经营指标的数值目标，还要附有为达成目标将采取的具体措施、方法，以及计划制定期间各年度的收支计划等内容。

(2)医院改组重建以及各医院之间实行网络化管理。医院改组重建是指将公立医院逐渐改为2大类医院。一类是具有医生派遣职能的地区骨干医院，另一类是指接受骨干医院各种人才技术支援的一般医院和诊疗所。同时这两类医院之间要建立起一种人才、技术、资源可以共同使用的网络体系。

(3)要通过引进民营医院的经营手法，改革医院的经营方式。比如通过地方独立行政法人化或者指定管理者制度，改变公立医院的经营形态，或者将医院转交给民间经营，还可将医院改成诊疗所、高龄者健身所或高龄者住宅。

3.3公立医院改革计划实施状况检查、评价、公布《纲要》规定，公立医院要在2008年内完成各自的改革计划方案，并且要对本地区居民进行公示。计划的实施状况必须每年检查、评价1次以上。评审检查可以委托由本地区居民和有识之士组成的委员会办理，以保证评审的客观性。日本总务省每年也将对各公立医院改革计划实施情况进行1次以上的全国调查，并公示结果。

3.4财政支援措施

为了保证各公立医院改革顺利进行，在改革计划实施的5年内(2008—2013年)日本总务省在财政上给予支持，包括制定改革方案所需经费，医院改组重建以及网络化管理体系建设所需经费，还包括清算不良债务、设施改造所需经费、退休人员的退休金等。

4 日本公立医院改革的前景

依据公立医院改革方案，目前日本的公立医院已经相继推出了各自的医院改革计划，并且开始实施。预计将会有40所以上的公立医院被迫合并、废除或进行民营化管理。然而，目前面临转制的医院也并不是都完全赞同这一改革方向。有些专家认为，医院改革前景并不乐观，原因之一是政府制定的公立医院改革纲要偏重于经营效率，而且即使采取了这些改革措施，其效果也将在数年后才可能得到验证。

综上所述，尽管日本公立医院的改革效果如何尚有待于实践的检验，但其改革的方向仍然是既要体现公立医院的公益性，同时又要努力增强其经营活力，改善经营状况。这与我国刚刚推出的新医改方案中公立医院改革的目的相一致。

因此，研究日本公立医院改革的内容对我国今后的医改方案实施有一定的借鉴作用。