新医改进入第三年，亟需在改革攻坚上取得新的突破

“北京市按病种付费改革试点很快将正式启动。”5月18日，在北京市深化医疗卫生体制改革新闻发布会上，北京市卫生局副局长毛羽透露了这一信息。

按病种付费（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）目前是国际上公认的控制医疗费用的方式之一，国家发改委和卫生部今年4月初已在全国范围内启动这一付费制度改革。

北京市对此研究已有数年之久，实行按病种付费改革相对其它地区而言条件也更为充分。毛羽表示，推行按病种付费改革，避免弯路出现的关键是医院绩效考核机制的改革。

从按项目到按病种

解决医疗费用过快增长，是新医改的目标之一。药占比重过高、重复检查、过度服务等现象是造成医疗费用居高不下的直接原因，而目前普遍实行的按项目付费方式则是导致这些现象出现的根源。

实行按项目付费，意味着增加患者的检查项目、药物剂量等可以增加医院和医生的收益。而医保部门是事后结算，很难起到对医疗机构在收费方面的监督作用。

按病种付费则是一种打包付费制度，医保部门可以设定疾病的付费标准，一旦诊疗费用超过了医保部门设定的标准，医院自身将承担额外的费用。

但这种付费方式容易出现的问题是，医院减少必要的服务项目而降低医疗服务质量。为了解决这一问题，毛羽表示，医院需要进行的必要准备是建立临床路径的监管体系。

由于处在起步阶段，应用于临床路径的疾病是诊疗手段清晰、治疗效果明确的常见病和多发病。发改委和卫生部遴选了104个病种，供各地开展按病种收费方式改革试点时参考。

另外，施行临床路径，带有强制性的操作程序使医生的工作量大为增加，如何监督成为问题。

北京大学人民医院在先期的探索中为解决这些问题，一方面建立学习型临床路径管理应用信息系统，将整个工作流程信息化；另一方面，在诊疗事前、事中、事后设立了88个质控点，对医生进行监督。

改革绩效考核方式

实行临床路径的目的在于严格控制医生给患者提供的医药服务内容，以此来控制医疗费用。但值得注意的是，这种制度仍然存在问题。

一方面，医院可能会诱导患者住院，或者通过分次诊疗的办法来获取不当利益。这种制度将极大减少医生因提供医疗服务所获得收益，而规范化的操作程序也在很大程度上限制医生主观能动性的发挥，不利于调动医生的积极性。

“我们发现，在目前已经实施按病种付费的国家，确实也出现了一些问题。”毛羽说，“在北美地区主要存在的问题是医保支出增长过快，而在欧洲地区的问题则是，预约等待的时间过长。”

“鉴于此，我们的按病种付费制度绝不是照搬国外的经验，而且为了避免弯路的出现，推行按病种付费的关键是改革医院的绩效考核制度。”毛羽说。

在这方面，北京市按病种付费试点之一的北大人民医院已经进行了相应改革探索。

北大人民医院的改革思路是，逐步试行与收支结余脱钩的绩效奖励措施，消除因逐利行为导致患者医疗费用增长或质量下降；鼓励科室收治疑难重症患者，体现大学附属医院的价值，发挥三级医院应有的作用；同时缩短各类检查预约时间，缩短患者等候时间。

毛羽表示，北京市确定首批按病种付费的是六家公立医院，包括北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院等。