国家发改委、卫生部日前发文部署按病种收费试点，要求各地全面推进按病种收费方式改革试点，并遴选了104个参考病种。

按单病种限价收费，就是针对患者所患疾病，由医生专门为其制定一个最简洁、有效的治疗方案，对患者所接受的所有的检查、用药、治疗、手术耗材都按照严格标准收费，在此基础上对整体费用实行最高限价。这有助于挤干医疗费用的“虚高水分”。但是，目前这种降低医疗成本、减少患者的就医费用的办法，在推广上却遇到了一定困难。这些困难到底存在于哪里呢？

记者到全国最早实行单病种限价的医院之一——山东济宁市济宁医学院附属医院进行采访。

一场纠纷引发的探索

山东济宁医学院附属医院眼科病房里，刚刚做完手术的贾佃允正趴在病床上休息。

“我是梁山县一名退休工人。去年10月，到梁山县中医院检查，确诊患上白内障。后来，右眼完全看不见了。”贾佃允说，日前，他慕名到济医附院就诊，当天下午，眼科副主任李永华大夫给他做了手术，并使用了进口折叠晶体，总共花费6000元，比别的医院同种材料花费少1000多元。

李永华说，只要是老年性白内障，检查没有心脏病等合并症，医院全部纳入规定的临床路径治疗，按病种限价收费。

记者了解到，一些医院存在 “开大处方”、“重复检查”等医疗弊病。病人对医院意见大，医患关系十分紧张。如何遏制这种现象？济医附院率先进行了探索。

“2003年，一个患阑尾炎的病人投诉，他住院期间共花费5000元，比另一病人晚出院3天，多花2000元。我们调取两份病案，发现病人的年龄、身体状况、病情都差不多，可住院天数和费用差距很大。为此，医院组织专家制定阑尾炎治疗方案和必需费用，将多余部分退给了病人。”济宁医学院党委书记、附属医院院长武广华说，这件事之后，济医附院开始推行基本用药目录、常见病用药目录，规定某一类病只能选用固定的药品。然而，医生在几十种药内仍有较大选择余地，类似的投诉不时发生。

2004年，济医附院提出用“打包”的办法收费，先计算出一种病的用药费、手术费、护理费、材料费等费用，而后进行总量控制。医生在保证治愈病人的前提下，尽可能节约成本。当年，医院一次推出69个病种的限价。第二年，又推出59个病种的限价，涉及20多个业务科室，限价病种占常见病、多发病种的70%。

截至2010年底，医院收治单病种限价病人39252例，为患者直接节省费用4572万元。

挤掉医疗费用的“虚高水分”

武广华说，所谓单病种限价，是对单个病种实行严格的临床路径，病人入院后，所有的检查、用药、治疗、手术耗材都有严格标准，在此基础上对整体费用实行最高限价。这样就挤干了医疗费用的“虚高水分”，大幅度降低医疗成本，减少患者的就医费用。

何为临床路径？一句话，就是针对患者所患疾病，由医生专门为其制订一个最简洁、最有效的治疗方案。

济医附院党委副书记、副院长胡文杰介绍，推行单病种限价收费，涉及控制医药成本、规范内部管理、改善服务、提高医疗技术水平等诸多环节，是一项十分复杂的工程。为此，医院进行先期调查，分别制定临床路径，确定规范的治疗方案，而后按科室、医疗组测算成本，确定限价金额。

“临床路径具体操作的目标是：寻找符合成本—效益的最佳治疗护理模式。”胡文杰说，临床路径实施一段时间后，医院仍要对路径进行不断改进，使之更加科学、规范、合理。

济医附院怎样通过实行临床路径管理，既让患者省钱治好病，又保证医院、医生取得良好的经济效益？院医务处处长孔丽说，医院摸索出一套科学并易于操作的管理系统。对每一个病例，医务处先检查医生是否按临床路径治疗，而后由物价处审核药品、手术麻醉、病房等三部分费用。如有超支，及时分析原因，过度增加部分，如不被认可，由科室从奖金中支付。同时，医院专门制定了病种付费绩效核算办法——当按照单病种限价模式，科室治疗的病人超过考核比例后，每月奖励比例将在原基础上再增加。

实行路径管理后，医院对执行临床路径的医生从绩效分配中给予奖励，使医生原来的灰色收入变为阳光收入。“从单个病人看，医生的收入受到影响。但随着单病种限价，总成本降低，病人数量增加，个人收入反而提高了。”济医附院肝胆血管外科主任温新元说。

胡文杰说，实行单病种限价后，医院调整了单病种的费用结构，提高技术劳务收入，降低了材料、药品收入比例。为规范用药，医院把药品不计入科室和个人收入内，不与奖金挂钩。2010年，该院药品收入仅占医院收入的29%，处在全国综合性大型医院最低水平。从费用控制的角度看，单病种限价不仅解除了看病“恐高症”，对医院来说也是通过“薄利多销”，压缩成本，增加复杂疑难病人量实现医院自身的最佳效益。2010年，济医附院出院病人7.2万人，处在山东省大医院前列。

推广存在水土不服

“单病种限价实施之初，很多人存在抵触情绪，都认为限定的价格不合理，无法接受。”温新元说。

2006年，山东省二级以上公立医疗机构全部开展单病种限价收费。几年来，这项曾被视为过度医疗“终结者”的政策，在济南等地面临“水土不服”的尴尬局面。

济南市第一人民医院有关部门负责人说，医院对患者是否适用“单病种限价”条件要求很严格，必须考虑患者的年龄、会不会出现并发症、病程长短等。虽然要和患者签订协议，但医生还是担心疾病发展难以控制，并发症不断发生，医患之间发生费用纠纷。

“有的医生担心费用花超了要自己负担。为此，医院向医生承诺，如果严格执行了临床路径，因为患者个体差异造成的费用超出，这部分钱由医院承担。”胡文杰说。

温新元认为，每个人生病都有差异，就连患同一种病的不同患者也不例外。因此，他们专门设计了临床变异路径，仅腹腔镜胆囊切除一项，就有11个临床变异。“目前，医院正在探索按照疾病相关诊断组分类，每组对应一个费用。”

也有患者顾虑，限价会不会让医生在用药上选择便宜的，而“便宜没好货”，耽误病情呢？胡文杰说，医院通过信息化建设，逐步消除医患之间的信息不对称。比如，进入病房后，每位病人都会看到一张“病友卡”，上面记录医护人员每天的工作内容，做到花费明明白白。

业内人士认为，实行单病种限价，有关部门应抓紧制订相关配套方案。比如，对医院实施单病种限价的结余，是不是可以归医院，物价部门一直没有表态，一定程度影响到医院实施限价的积极性。

此外，医保部门支付方式与医院单病种限价无法对接。这表现在两个方面：一方面，医保部门所定的单病种为2007年选定，共90种。济医附院所定的单病种为128种。可是，两家共同选定的单病种仅有二三十种。另一方面，医保部门的单病种支付方式，不是按“定额×病例数”的办法“打包”计算支付总额，而必须按项目收费的办法计算，与真正意义上的单病种支付尚有不同。