江苏省镇江市作为1995年职工医疗保险改革的“两江”试点之一，其医疗保险体系在覆盖面、城乡统筹、结算方式等方面居全国前列，在一定程度上理顺了医疗服务的筹资与支付关系。当下，镇江市公立医院还面临哪些问题，应如何解决，又取得了哪些成效，成为镇江市本次公立医院改革的看点。

看病贵、看病难并不突出

镇江市的医疗保障改革已开展15年，基本完成全覆盖，市区内的城市居民医疗保险和新农合也整合为居民医疗保险。在社保部门医保基金筹集后，两大社会保险均由卫生部门下属的医保结算中心对医院进行支付，使医疗服务的支付与监管紧密结合。通过结算部门和医疗机构间的长期博弈，形成了一套精细有效的支付方式，即同时控制医院的费用总量和结构、业务总量与结构。

2009年镇江城市医院均次门诊收费仅为138.11元，不但远低于江苏省187元和全国323元的平均水平，甚至低于本市县医院150.98元的平均水平。再综合考虑居民收入水平和医保补偿的作用，镇江市看病贵的问题并不突出。此外，镇江市公立医院的平均候诊时间和等候住院的时间也都非常短，90%的门诊患者和98%的住院患者都对等候时间表示一般或满意，因此看病难的问题也不明显。

医院活力与效率欠佳

镇江市严格的支付制度不但控制了医疗费用，也限制了医院的积极性，部分地影响了医务人员的服务效率，从而间接地增加了医疗服务体系的运行成本。镇江医保结算中心不但控制每所定点医院的总费用、收入结构，还控制总服务量和服务结构，对于超出的费用和服务不支付或少支付。这就相当于间接划分了各所医院的市场份额，降低了公立医院间的竞争压力，相对固定的医疗服务市场结构自然缺乏活力和效率，病床使用率仅为95.91%，而同期的江苏省为101.96%，全国为97.37%。医疗服务体系的效率偏低有可能推高医疗服务成本和总体费用，最终影响医保基金的安全。

2007~2009年的三年间，该市区统账结合社保基金虽然收入增长43.85%，但支出更是增长了45.13%，致使2009年基金超支6.74%。

与其他地区不同，该市卫生部门负责社保基金对医院的支付，同时也就承担着更大的控制医疗费用和维持基金平稳的责任。一般而言，引入竞争是提高效率、控制成本和费用的常用手段，但竞争必然导致部分低效率公立医院的服务量逐渐萎缩,这也是卫生行政部门作为公立医院举办者所不愿看到的。因此如何协调服务效率与机构稳定之间的关系成为该市卫生部门面临的首要问题。

集团化作用凸显

镇江市本轮公立医院改革的目的被定为实现“三高一低”，即提高医疗服务质量、提高医务人员积极性、提高社会满意度、降低医疗服务成本和费用，其中的关键是效率、成本和费用。为此，该市成立了两个医疗集团，其中康复集团是具有人、财、物统一管理职能的紧密型集团，江滨集团是技术合作的松散型医疗集团。他们都有大型三级医院牵头，整合二级医院和社区医疗机构，力图在集团内实现纵向资源整合、检查互认和双向转诊，在集团之间形成有效竞争。

在医疗集团基础上建立法人治理结构。该市的两个医疗机构分别成立了由政府相关部门代表、辖区卫生局负责人、成员医院院长、有关专家和医院职工代表组成的理事会和监事会。市政府委托卫生局履行公立医院出资人职责。理事会对出资人负责，就医院运营中的重大事项进行决策。医疗集团院长对理事会负责，拥有医院的经营管理和人事管理权。

在医疗集团基础上优化公立医院布局和结构。康复集团根据功能定位，异地新建市二院，规划建设市精神卫生中心；计划搬迁市儿童医院，建立市妇幼保健医院，在集团内建立临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生服务管理等6大中心。江滨集团发挥技术和管理优势，展开技术合作，着力于加强成员医院的专科建设，在集团内部成立专家会诊中心、社区全科医生规范化培训中心、社区健康宣教中心和病人双向转诊中心，大力推进集团内医疗资源共享。

集团化从四方面发挥作用。首先是在现有体制内为引入竞争提供条件，虽然目前公立医疗机构无法申请破产和倒闭，但在集团内可以进行资源整合，重新“激活”目前缺乏效率的机构和人员。二是有利于横向整合资源，通过在集团内部进行专科整合，合并同类项，以检验、采购、物流中心等形式提高医疗服务的专业化，发挥规模效应。三是有利于纵向整合资源，在集团内部的三级医院、二级医院和社区机构间实现双向转诊、检查互认。四是集团化改革的治理结构设计有利于理顺不同管理层级间的责、权、利关系，加强对医院管理者的问责，通过绩效考核等手段提出具体医院运行的效率指标，促使医院提高服务效率。

医疗资源整合需注意几个问题

医疗资源整合是一个复杂过程，需进一步观察，以下三个因素将直接影响改革。

首先，医疗集团能否成为竞争主体。一般情况下,只有法人实体才会去关心机构的成本、收支盈亏和效益。目前镇江市公立医院的举办责任仍然在卫生局，集团仅负责医院的运行，还无法真正对公立医院的盈亏负责，其实质上还是自主化的改革模式，医院集团还难以成为竞争主体。

第二，支付方式是否有利于形成竞争环境。合理的支付方式应使医院提供的合格服务与其获得的利益成正比。镇江目前的支付方式固化了各医院的市场份额，不利于形成公立医院提高效率、相互竞争的动力。

第三，治理和问责机制进一步完善。该市医疗集团建立了理事会、监事会等法人治理的基本结构，但理事会如何整合利益相关方的意志，如何对集团院长形成有效问责还是一个需要长期博弈和磨合的过程。该市两个医疗集团各成员机构都是独立核算的经济单位，集团内部进行专科和资源的整合必然直接影响相关机构和人员的经济利益，如何协调个人、机构和集团之间的利益分配也是一个颇具挑战的难题。

镇江市公立医院集团化改革是对医疗服务内部市场的改造，是对整合资源、强化治理和问责、控制成本和费用等方面的深层次探索，无论结果如何都将为完善我国医疗服务体系提供极为重要的借鉴意义。