由单纯的基本疾病诊治，到开展产后访视、慢性病管理、全科医师团队上门访视——在成立两年多之后，市政府日前提出要通过社区卫生服务中心来完成公共卫生服务的均等化的背景下，东莞市社区卫生服务开始出现新变局：从治病救人到健康管理。

从社区居民的看病者，转变为健康管理者。但作为东莞医改的重要内容之一，社区卫生服务转身背后，却遭遇到财政投入紧张和人员不足的双重尴尬，并牵出一道极具现实意义的课题：

到底是为了治好更多的病人？还是努力让更多的人不生病？前者可以出名医、出政绩；后者却有助于降低医疗费用，真正破解“看病贵”这个难题。

“单车队”送医幕后

现在医生上门来给自己看病，讲健康知识，还不收钱，好像当年的赤脚医生又回来了。仅去年一年，全市社区卫生服务机构就为群众看病节省了近10亿元，且社区卫生服务的作用，绝不仅仅是看病那么简单。

“钟姨，你昨天吃了什么菜？”

“吃了一些排骨，还有一个吊瓜、一盘茄子、一碗米饭。”

“排骨热量较高，每60克就有136千卡热量，而吊瓜每200克才有48千卡热量。你血压高，干的活也少，每天要控制摄入的热量。”

这是近日记者在寮步镇下岭贝村里老人活动室“高血压俱乐部”看到的一幕，50多名正在上课的下岭贝村老人，基本都有糖尿病和高血压，为他们免费授课的是寮步镇社区卫生服务中心的社区医生。像这样的讲课，每年在寮步镇的13个社区卫生服务站总共进行200多场。

把慢性病管理纳入社区卫生服务，是寮步社区卫生中心一个特色。去年开始，中心花了近8个月时间，对寮步约5万户籍人口进行了健康普查，最终体检查出5231名群众患有高血压。为此，中心在多个卫生服务站成立“高血压俱乐部”，并对3400多名高血压病人进行定期规范化管理，社区卫生服务中心的医生则成了患者的“健康管家”。

在寮步社区医生上课的同时，大岭山镇矮岭冚社区卫生服务站的3名医务人员却骑上单车，来到矮岭冚村81岁的村民殷兰意家，给这名4年前因糖尿病截肢后的残疾老人量血压，并进行健康检查。一个上午，这支由一名全科医师、一名护士、一名药师组成的单车队要去3个家庭，为4个行动不便的老人进行健康访视。在大岭山，一共有10支这样的单车队，2010年进行了2217次健康访视。

“以往生了病，要专门到医院去看，现在却是医生上门来看病，讲健康知识，还不收钱。”这让不少老人想起了几十年前的赤脚医生。

在老人们感叹之时，事实上已正面表明了社区卫生服务已经开始“见效”。

早在2007年5月，东莞全面启动新型社区卫生服务建设，2008年~2010年，全市财政共投入5.8亿元，大力发展社区卫生服务。

“经过两年多建设，效果还是比较明显的，截至2010年底，全市共建成并投入使用社区卫生服务机构388个（其中33个中心、355个站），完成规划总数的98.0%。”市卫生局基妇科副科长袁伟芬告诉记者，2010年，全市社区卫生服务机构就诊人数1215.2万人次，社区卫生服务机构门诊量已占全市所有医疗机构门诊总量的21.1%，人次均费用为47.7元。

“你想想，社区人次看病均费用才47.7元，而去年东莞二级以上医院人均医疗费用为133元，这节省了约86元。”袁伟芬给记者算了一笔账，“总的算下来，去年全市社区卫生服务机构为群众看病节省了近10亿元，且社区卫生服务的作用，绝不仅仅是看病那么简单。”

“不少市民，甚至一些官员都有一个误解，认为社区卫生服务中心只是一个看病的机构。”广州医学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥曾经深入调研过东莞社区卫生服务，他告诉记者，社区卫生服务机构要提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，“看病只是社区六项功能最基本的一种功能。”

不少权威专家学者们此前也认为，强化社区卫生服务有利于改变现有“公立医院”偏离公益性、过度医疗服务的现状，有助于解决老百姓的看病难、看病贵。
 
“健康管理”遭遇两难

从社区居民的看病者，转变为健康管理者。但作为医改的重要内容之一，社区卫生服务转身背后，遭遇了财政投入紧张和人员不足的双重尴尬。

从简单的“治病救人”到“治病救人”与“健康管理”双管齐下，社区卫生服务的内涵开始回归常态。已诞生两年半的社区卫生服务，路向何方？

今年3月初，副市长吴道闻在督导社区卫生工作时，专门制定了路线图，即在坚持“政府办、政府管”的公益性框架内，东莞社区卫生要“三步走”：

首先，成为居民的家庭医生，居民有病要随时上门服务；其次，社区医生要成为社区卫生宣传员，对居民进行健康教育，做好预防传染病、慢性病、大病的重要工作；最后，社区医生成为居民的“健康管理者”，结合信息化网络和居民健康档案，个性化管理居民的健康，方便迅速地提供服务。

客观地观察，东莞的社区卫生服务目前还只处在“第一步”和“第二步”之间。市卫生局正在社区卫生服务机构开展建立居民健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人健康管理、妇女保健、儿童保健、规划免疫、重性精神病管理等服务项目。仅截至2010年底，全市社区卫生服务机构累计建立居民健康档案约296.9万份，建档率达46.75%。

卫生部门的思路，是试点先行再推广至全市。

以产后访视为例，作为卫生部要求实施的9项重大公共卫生服务之一，东莞从去年开始，初步在石碣开始对100多名的产妇进行产后访视试点。市卫生局负责人称，年内逐步推广至全市的社区卫生服务机构。

尽管尚未推广，但以产后访视为代表的社区服务已遭遇困境——社区卫生服务要想全面铺开，当居民的“健康管理者”，目前在人力和财力上都存在严重瓶颈。

有关数据表明，以产后访视为例，目前东莞每年10万名新生儿，能得到社区医生产后访视的，还不到500个。

“石碣每年约有3000名新生儿，平均下来，我们每天访视10个家庭，而每次访视时间接近30分钟。石碣的社区医生数量较多，还能勉强应付，但全市其他地方并没有配备妇幼保健人员。”石碣镇社区卫生服务中心主任刘小红还告诉记者，信息系统的不完善也阻碍了工作开展。“只有怀孕时来过中心看病的产妇，我们才会列入访视范围，但石碣每天哪个村、哪个家庭的妇女生了孩子，我们并没有详细完整的信息，但这些信息医院有，只有全市医院信息共享平台搭建起来，才能系统地开展这项工作。”

除了人力之外，财政方面的支持也显得尤为迫切。2010年，市政府出台《东莞市实施公共卫生服务项目市镇财政补助方案》，其中明确规定“产后访视”这项每次可以补贴10元。但记者走访多个镇街发现，补贴到位情况不容乐观。

“按规定，产后访视是没有收患者钱的，但财政的钱也没有下拨，这多少会伤害到一线医生的积极性。”刘小红直言，社区实行的是收支两条线，做这些公益项目，不能向市民收钱，如果经费能够及时下拨，对工作推进很大。“去年1~11月份，石碣社区才做了1.7万份健康档案，但11月份健康档案的专项经费下拨后，一线医生非常积极，从去年11月份到今年3月份，就做了5.3万份健康档案，效率大大提高。”

对于人力方面，袁伟芬认为，要把大岭山的“单车队”送医向全市推广，东莞最缺的还是全科医生，他们是社区卫生服务体系中的灵魂所在。

数据表明，2008年东莞社区卫生服务体系改革之初，全市仅6名全科医生，经过3年培训如今已有460多名社区全科医生，全市250多个全科医师团队基本是按照一名全科医师、一名护士、一名公卫人员的模式开展服务，数量约1000人。

虽然全科医生的数量三年内剧增，但依然不能满足基本需求。按国家规定的比例，每万名服务人口需要3名全科医师，按照全市600万常住人口来计算，全市需要全科医师一两千人，但由于社区卫生服务中心的编制问题仍无定论，不少医院医生不愿“下沉”到社区。

市卫生局负责人表示，社区卫生服务面临的首要难题是流动人口多，人口结构复杂，导致新莞人子女免疫规划工作难以落实，传染病防控、儿童保健和孕产妇保健有难度，这给基本公共卫生服务均等化带来较大困难。同时，由于东莞社区卫生服务机构起步时间较晚，镇街发展不平衡，个别镇街财政补助不足，社区卫生服务机构医务人员不足，尤其是公共卫生技术人员不足的问题比较突出，信息化建设相对滞后等问题，会影响社区卫生服务“六位一体”的推进。

“社区卫生服务是镇级政府社会服务的内容，如果社会服务滞后，将会制约经济的发展。做好社区公共卫生服务，减轻疾病发生的可能，其实直接减少的是后续政府管理成本。”寮步镇委书记何绍田告诉记者，“政府的投入，要看社会效用，不能单讲经济效益，否则还不如不搞社区卫生。”

预防的远景效应

社区卫生服务的第一步，要把慢性病人、老年人、弱势群体给服务好，政府要先把“弱者”给管起来，起到救济贫困群体的作用，才能实现人人享有卫生保健的目标，医改才有可能真正成功。

何绍田上述观点，恰恰是问题的核心：发展社区卫生的目的究竟是什么？

吴道闻曾多次表示，社区卫生是东莞医改的重要内容之一，将起到“兜底”作用。

“从2001年至今，发改委把药费降了28次，为什么老百姓看病还是喊贵？只有少生病，才可能把医疗费用降下来。”广州医学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥告诉记者，在医疗改革上，思想解放的第一步应该是重视建立由“治”到“防”的预防体系，而不少地方官员，仍没有转变观念。

“过去医疗事业的职责被定义为‘救死扶伤’，医院工作就是救治病人。但如今应该意识到，许多百姓的病情到了医院诊治时往往已经到严重程度。‘看病难看病贵’问题的产生，很大程度上也是因为病情没有得到提前预防，从而加大了诊治的成本。”王家骥认为，医疗领域人员要有一种由“治”到“防”观念的转变，不仅继续进行救死扶伤工作，还要重视如何关注健康和预防疾病，才有可能解决“看病难看病贵”的问题，而社区卫生服务正是预防疾病的主力军。

不过在采访中，记者从市卫生局和东莞市医学会同时获悉，有的镇街把镇街公立医院和社区卫生服务机构当成“摇钱树”，追求“财政平衡”和“收大于支”，在拨款给社区卫生服务中心时“量入为出”，甚至有一个镇街，建好新的镇街公立医院后，把医院抵押给银行，以获取银行贷款用于其他发展。

“这是极其错误的做法，医院抵押给银行后，自然得先还债，就不得不开‘大处方’，鼓励医生多做各种检查，从而多向病人收钱，对解决‘看病贵、看病难’问题起了反作用。”市卫生局一位负责人对此十分痛心，他说，由于“简政强镇”后，镇街医院管理权限下放，卫生部门也无法直接“干涉”。

“个别地方有个误区，认为多建几个三甲医院就是政绩了。事实上，只有市民少生病了，这才是政绩，但遗憾的是，这种政绩不明显，而且也培养不出名医生、大医院，所以经常被基层所忽略。”王家骥如是说。

王家骥进一步分析说，从长远来看，把钱投到公共卫生的预防上，才可能真正减少医疗费用支出，每投入一块钱到疾病预防上，在治疗上就可以省10块钱，这才是发展社区卫生服务的最大意义。“在这一方面，东莞市政府对发展社区卫生认识十分清醒。”

吴道闻在督导检查大岭山镇社区卫生服务机构时表示，“医改的最终目的，就是要抑制增长过快的医疗费用，社区卫生服务在健康教育、疾病预防方面做好了，大病的费用也就省了。花了小钱，省了大钱，政府在社区卫生方面的投入，是很划得来的。”

“我算过一笔账，每年大岭山的社区卫生服务机构扣除收入和社保，政府只需要投入几百万元，就可以保证几十万人的身体健康，这完全划得来。”大岭山社区卫生服务中心主任陈天生告诉记者，去年大岭山可支配财政收入达7.7亿元，从某种程度上看，投几百万元产生的社会效用将十分明显。

专门来寮步社区卫生服务中心考察“高血压俱乐部”的广东省人民医院心内科主任陈纪言教授分析说，根据现在公认的数学模型，每对高血压早期病人投入1元，可以在未来的10年中，省下100元，“对社保资金来说，可以省下十倍以上的费用，你说这笔钱花得值不值？”

“正确的思路，仍要落实一个‘防’字。”王家骥还认为，东莞社区卫生现在选择的慢性病管理、护理保健等都是很好的切入点，社区卫生服务的第一步，要把慢性病人、老年人、弱势群体给服务好，政府要先把“弱者”给管起来，起到救济贫困群体的作用，才能实现人人享有卫生保健的目标，医改才有可能真正成功。