- 2011-02-21 11:12
- 作者:李珩 张亦筑 杨 帆
- 来源：重庆日报
电子病历PK手写病历
电子病历让人一目了然。
“上次住院照的片子都用不着带，医生在电脑上一查都晓得……”
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6、美国推出Surescripts信息系统加强临床协作
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2月10日，重医附一院骨科3楼住院病房。
刚过完春节，76岁的罗严华因腰椎疼痛又来医院“报到”了。去年底，她刚住过院。
不同的是，这次她几乎是“打甩手”来的，不用再把这样片子、那样报告统统带上。
“上次出院前，医生给我说，我有了电子病历，不管隔多久，他都可以查到我以前的病情。”说起自己这次的经历，罗婆婆觉得自己也时尚了一把。
这只是开始。
未来5年，随着电子病历在全市的逐渐铺开，还将有更多的罗婆婆拥有自己的电子病历。
病历触“电”
1月28日，重医附二院挂号处。
“又忘带病历了！”走进医院，杨琳突然想起这个问题，只好花0.5元钱又买了一本。
候诊室外，她嘟哝道：“家里已经堆了七八本病历，忘带就买一本，看完又不知道放哪了。”
然而，麻烦还在后面。
“咳了一周还这么厉害，照个片吧。”医生的话让杨琳摸不着头脑：前几天不才照过，这就“作废”了？
“你自己没带，我也不晓得你之前病得咋样，再检查一下也是对你负责。”医生说。
无奈，她只好掏钱照片。检查结果，两次如出一辙。
“病历买了又买，检查做了又做，麻烦不说，钱也多花了不少。”她说，现在做CT、彩超，检查一次就是200来块钱，对普通老百姓来说，多查一次都会觉得心痛。
……
来自重医附二院的数据显示，该院日均门诊量在3000人次左右，约四成的患者都要新买病历。
于是，医生只能让患者把病史说出来。这样，不仅会降低看诊效率，增加患者就医成本，甚至影响患者看诊效果。
那么，电子病历的出现能否改变这一切？
对此，答案是肯定的。
其实，电子病历并不是新事物。多年前，它便在一些发达国家推行，如荷兰、美国、日本等。其中，早在上世纪80年代中期，美国科学家就开始了电子病历系统研究。90年代初，电子病历在该国大规模应用。
2009年，中国启动新一轮医改，医疗信息化成为重中之重，而电子病历正是其中的核心和关键。卫生部统计信息中心的数据显示———2009年至2011年，我国对以电子病历为核心的卫生信息化建设投资预计将超过100亿元。
2008年底，“健康重庆”建设启动，卫生信息化建设成重头戏之一。电子病历“试水”，无疑为完成这项任务注入了提速剂。
此前，我市部分医院如重医附一院、儿童医院、西南医院等就已在这方面进行了一些尝试。但是，从严格意义上说，他们所推出的电子病历，实际上只是纯文本录入的电子打印病历，并不是真正意义上的电子病历。
去年12月，卫生部决定在重庆等25个省区市的96家医院开展电子病历试点。重医附一院成为我市惟一的“吃螃蟹者”。
该院副院长肖明朝称，第一步，将在院妇产科、皮肤科、骨科以及眼科等住院病房首先推行电子病历；第二步，今年上半年，在住院病房全面采用电子病历。
那么，一本真正意义上的电子病历究竟是什么样子？
“说得简单点，就是电子化的医疗记录，由病人的身份确认、病历记载、实验室检验、影像诊断报告、治疗、用药等信息构成。”卫生部统计信息部中心副主任王才有解释说。
市卫生信息化工作领导小组办公室主任穆卫农认为，“电子病历能提高患者就诊效率，还能把医院收费所有行为公之于‘‘阳光’之下，杜绝滥开检查单、开大处方行为。”
“电”出安全
前不久，患血液病的王成虎住进沙坪坝区某医院的内科，进行白细胞血输入治疗。上午，值班医生给他下达了医嘱之后，由护士传递到该院检验科进行合血处理。
没想到，这里出了问题。
检验科工作人员拿着医嘱看了半天，把“白”认成了“红”字，白细胞血合成了红细胞血。
两天后，家人发现王成虎的病情一点起色都没有。
找医生询问，才发现是因为输错了血，“元凶”正是病历字迹潦草，致使医嘱被错误执行。
其实，这并非个案。
去年，世界卫生组织最新调查数据显示———
全球每年有超过6％的病人被错误地治疗。其中，医生字迹潦草，从而使护士和患者错误执行医嘱是主要原因之一。
目前，重庆尚无相关统计。但是，病历潦草早就被市民诟病，由其造成的看诊不便也为人们公认。
电子病历的出现，将让患者彻底与这样的“天书”说再见。
文章一开头提到的罗婆婆就已经有了这样的体验。“出院时，护士给我一叠打印好并盖章签字的病历，工整得很……”
第一次拿到这样的病历，罗婆婆着实激动了一阵。
仔仔细细看了半天后，她说：“再不用像以前那样，拿起病历，它认得到我，我认不到它了！”
不仅如此，除了打印出的病历，她的住院治疗信息还会以电子病历形式保留在医院的网络系统中。今后，医生在网上就能直接调阅罗婆婆的病史和各种检查结果，忘带病历也完全没影响。
目前，从全国率先自行探索实施电子病历改革的部分医院反馈的情况看，实施电子病历使临床差错率减少了近30%。这意味着，患者得到了更为有效和安全的治疗。
在美国，曾发生过这样一个实例。
亚利桑那州立医院一位医生在给一名艾滋病患者看病时，开了一种药。当他把信息写入这名患者的电子病历中时，电脑提醒这种药给普通的艾滋病患者是可以的，但这个人同时患有抑郁症，一旦服用该药将产生严重后果。
在这个案例中，正是因为电子病历的使用才避免了一次医疗事故的发生。
“触电”只是开始
张勇，西南医院质控科教授，长期从事数字化医院建设研究，对电子病历也做过深入分析。
他说，病历“触电”只是医疗信息化的一个开端。未来，它会改变传统就医方式。患者在不同的医院看病，医生都可以调阅病人的电子病历，而在不同医院诊断治疗的信息又能再整合到一起。
也就是说，病人想去哪儿看病，就能把病历“带”到哪儿去。
推行电子病历，重庆绝不仅仅只是期望在病历使用方式上进行简单的变革，而是要以电子病历为核心建设数字化医院，并推进区域卫生信息化，这也是加快“健康重庆”的重要步伐。
穆卫农说，正是过去探索打下的基础以及“健康重庆”建设目标的要求，重庆去年被卫生部选定为首批5个信息化试点城市之一，获得近2亿元的资金支持。
日前，我市召开的数字化医院建设规划及展望研讨会更提出———
以电子病历为基础，为每人建立电子健康档案，从“摇篮”管到“坟墓”，让居民能够掌握自己完整的健康资料，享受连续的、跨机构、跨地区的全生命周期的医疗卫生服务。
根据计划，我市到2015年将基本建成覆盖全市医疗卫生专网，搭建起统一的卫生信息服务平台。到那时，居民的健康信息都集中在一张卡上，依托信息服务平台，在一家医院看病，在另一家医院复诊将有望实现。
医生护士在调阅电子病历。
电子病历我们有这些疑问
现在，人们在期待电子病历带来的就医便利时，也对这个新“朋友”产生了种种疑问。
疑问一：剥夺患者药品外购权？
今年重庆“两会”上，市政协委员刘绍章提交提案———推行包括电子处方在内的电子病历后，要保护患者药品外购权。他认为，如果纸质处方或病历被“封杀”，将剥夺患者药品外购权。
回音：
近日，市卫生局有关人士表示，使用电子病历后，病人也可要求院方出具纸质处方，并自主选择外购药品。其依据是，卫生部2007年颁布的新《处方管理办法》。
该《办法》规定，医师利用计算机开具、传递普通处方，当同时打印纸质处方，并强调除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医院不得限制患者持处方到药品零售企业购药。此外，患者在支付打印费后，还可要求医院病案科打印丢失的纸质病历。
疑问二：医生可任意篡改病历？
过去，传统病历被修改后会留下明显痕迹。然而，实行电子病历后，通过电脑系统删除、篡改病人诊断和处方就变得很容易。那么，一旦出现医患纠纷，病人如何获得真实的就诊记录？
回音：
作为电子病历试点医院，重医附一院对此做出了解答———
该院副院长肖明朝说，对电子病历做的任何修改都有迹可循，篡改病历不会逃脱“法眼”。
原来，电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作都有记录。添加信息为红色，删除信息为蓝色，先添加后再删除的则是黄色。并且，病历由谁创建、谁进行了修改和删除都有准确记录。同时，如果医师要修改病历，还必须经过上一级主治医师审核。
因此，一旦发生医疗纠纷，患者就可要求法院或第三方到医院，调用真实和完整的病历记录。
疑问三：病人隐私无法得到有效保护？
西南政法大学教授李龙一直对个人隐私保护很关注，近日，他得知关于电子病历的消息后提出，病历电子化后，是不是每个人都能看到别人的病历，导致个人隐私泄露。
他认为，电子病历必须有权限划分。例如，内科医生只能看到和修改内科病历，无权查阅其他科室病历。
回音：
根据《电子病历系统功能规范（试行）》规定，为保护病人隐私，操作人员的权限将全面实行分级管理，每个用户有高低权限，当低授权用户访问电子病历时，会自动隐藏保密等级高于该用户的电子病历内容。
这就意味着，调阅、复制和打印电子病历都要具备相应权限。在调阅、复制、打印电子病历过程中还将建立日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
疑问四：电脑瘫痪怎么办？
市民张勇到大坪医院看病时，曾遇到过一件麻烦事。
候诊时，因为医生电脑死机，整个就诊陷入“瘫痪”，他和其他患者足足等了近1个小时。他担心，电子病历遇上电脑死机或系统瘫痪，怎么办？难道让急症患者等下去？
回音：
对此，肖明朝坦言，这需要制定配套制度。
例如，制定对运行中内部网络遇到问题陷入瘫痪时的应急预案。这时，医院可通过启动单机版系统，保证整个医疗过程不间断，待网络恢复后，再从单机版系统中同步传输数据到内部网络中。
同时，还需要形成一整套确保电子病历系统安全运行，抵御信息泄密、丢失、干扰和破坏的系统外部管理制度。
疑问五：电子病历=一家医院就诊卡？
没有医保卡的市民可能会有这种经历，到重医附一院看病需要办一张就诊卡，重医附二院又是另一张卡，大坪医院、西南医院、新桥医院也是如此。久而久之，家里积了一堆卡。
那么，实行电子病历后，这样的情况是不是还会继续呢？
回音：
对于这个问题，卫生部副部长尹力曾表示，已研究制定居民健康档案基本架构与数据标准、医院电子病例基本架构与数据标准等一系列卫生信息标准规程和管理办法。
同时，我市也将搭建从卫生部至基层医疗机构的综合卫生服务平台，统一标准，将居民零散的医疗信息汇聚起来，实现资源共享。将来，患者不管在哪个医院看病，都能看到其以往的病史及各种检查结果，更不用重复检查。
愿景：更快捷 更方便
●居民持卡看病
2月13日，家住大渡口区新山村的张年书兜里揣着一张健康卡，到重医附一院看病。在就诊室，医生轻轻一刷卡，电脑里调出了张老伯历次病情记录。随后，张老伯往X光机前一站，几分钟之后，检查报告就出现在医生的电脑里。
未来，更多的市民通过医疗信息化服务，只要有一张健康卡就可以让医生把所有的病史、胶片数据都联系起来。这就如同一台“微型电子记录仪”，今后，市民不用再保存一叠厚厚的病历、胶片，更不用重新检查，医生很快就能做出诊断。
●山区也能看名医
1月16日，渝北区大胜镇东山村76岁的村民龚安芳因慢性支气管炎复发住进了统景镇中心卫生院。
治疗一周后，烧退了，但还咳得厉害。于是，主治医生刘崇强通过远程会诊医疗设备向重医附一院呼吸内科专家郭述良求助，请他通过视频查看病人。几分钟后，郭述良开出了药方。
“将来，更多的偏远地区都能通过远程医疗系统找大专家治病！”重医附一院副院长肖明朝说，患者躺在乡镇医院就可以让大医院专家诊断，专家还能指导基层医生对症下药。在突发公共卫生事件时，大医院专家也能通过网络以最快的速度参与、指导现场医生进行临床抢救。
●异地复诊更方便
近日，巴南区花溪镇花溪新村的王长友在市内某三甲医院完成了胃部细微肿瘤切除术。5天后，手术成功完成。出院时，医生告诉他，这次手术的所有信息都在他的健康卡里。
今后，他不需要大老远再跑来复诊，在家附近的医院也可以，医生一刷卡，就能清楚王大爷的病情。根据计划，未来几年内，我市的所有医院将实现联网，市民可以在一家医院看病手术，在就近的一家医院复诊，把自己的健康信息带到任何地方。
电子病历在国外
美国：立法推动电子病历
去年，美国政府发布了一份长达556页的草案规定，内容包括电子病历的规格和认证标准。这些规定对部署电子病历系统设定了由2011年开始的4年时间线，即到2015年。
英国：全国采用电子病历
2005年，英国卫生部成立“NHS连接医疗”专门机构，负责实施源自1998年的国家IT规划，在全国实现电子医疗记录、网上选择医疗机构和预约服务、电子处方等。
日本：电子病历有法律效力
1999年，该国电子病历被允许作为正式的医疗文档，认可其法律地位；2001年，政府投入200亿日元资助电子病历系统的安装实施（政府资助一半）；2003年，政府投入250亿日元资助区域化电子病历的实施。
