不同医保制度的“转接”障碍

我国医疗保障制度的二元特征是指城乡居民因身份不同而拥有不同的医疗保障制度，享受不同的医疗保障待遇。自1949年新中国成立以来，我国就形成了城乡分割的二元医疗保障体制。改革开放后，城市相继建立了城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，农村建立了新型农村合作医疗。

从下表各项目对比可以看出，城乡不同人群不同医疗保险的缴费金额、缴费年限、保险待遇都存在很大的差异。城镇职工基本医疗保险缴费和享受待遇最高，农民工住院医疗保险和城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗缴费和享受待遇最低。

从医疗保险制度设计看，在设计初，均未考虑不同人群不同险种之间相互转移的通道，导致参保人员因工作或居住地变化保险关系转移时缴费年限无法衔接，这就给劳动者自由流动带来了困难，引发出一些问题：

缴费年限计算问题。因各地城镇职工基本医疗保险大都设定了累计缴费年限和最低实际缴费年限。以四川省眉山市为例，最低实际缴费年限为：2006年12月31日以前参保的最低实际缴费年限不低于10年，2006年12月31日以后参保的不低于20年。很多进城居住或打工的农民在农村已经参加了新农合，进城后再参加城镇职工基本医疗保险或农民工住院医保，在农村的缴费年限不算，此政策违背社会保障公平原则，损害了农民参保人员的利益。

一人参加同一险种多种保险形式的问题。制度设计割裂不衔接，导致一人参加同一险种多种保险形式的问题。如农民工在家务农时参加了新农合，进城后又参加了农民工住院医保或城镇职工医保，一人参加多种不同保险形式，同时在两地缴费，具备农村和城镇两种保险身份，生病后如何享受待遇？既损害了参保人员的利益，又导致管理混乱。

双重标准引发不公平的问题。就城镇职工医保来说，有的统筹地区在规定有累计缴费年限和最低实际缴费年限的同时，又规定在城镇职工医保启动前已在机关事业单位和企业工作的年限视同基本医疗保险缴费年限。这样老职工依据自己参加工作的时间长短确定了自己的累计缴费年限，而城镇居民和进城务工的农民因没有在单位参加工作的经历，如果要参加城镇职工基本医疗保险，不管年龄大小都得缴至规定的累计缴费年限和最低实际缴费年限。

要想在短期内实现城乡一体化不符合中国实际，按照农民现有收入水平要想参加“高门槛”的城镇职工基本医疗保险也是不可能的，只能是各自运行不同的医疗保险制度。这就产生了新的问题，即不同社会人群拥有不同的医疗保险制度，因政策差异太大，且制度完全分割相互不衔接，影响了劳动力跨职业间的流动，影响部分人员参加医疗保险的积极性，也加剧了社会人群之间的贫富差距。因此，在城乡不同人群不同医疗保险制度之间建立起可互转的通道势在必行。

转移和衔接路径模式探讨

如果在转接中完全认同新农合的缴费年限，一年抵一年，会对城市的医疗保险带来冲击，也是一种制度不公平，这种问题同样出现在居民和职工医保制度转接中。所以，笔者试图找到一条兼顾公平和效率的“中间道路”，即加入收入和缴费两个系数，测算出城乡不同人群不同医疗保险制度中医疗保险关系转移缴费年限的折算，来确定一个不同人群不同医保的衔接点，让不同险种的缴费年限能够科学叠加，使保险关系能够真正实现转移。

统筹缴费替代率兼顾公平和效率，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、农民工住院医疗保险缴费低，统筹缴费替代率低，享受的医疗保障待遇水平低；城镇职工基本医疗保险缴费高，统筹缴费替代率高，享受的医疗保障待遇水平高。所谓医疗保险统筹缴费替代率，是指医疗保险费中计入统筹部分（以下简称统筹缴费）占所在统筹范围内平均收入的比例。只要替代率相同，就可以承认其原有的缴费年限，即把城乡不同人群不同医疗保险的缴费年限相互折算。

那么，转移路径是什么呢？打造四个平台，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工住院医疗保险和新型农村合作医疗，在享受待遇与缴费对等的前提下，由城乡居民根据自己的经济情况和医疗需求去选择相应的医疗保险制度，在制度之间建立多个通道接口，使城乡居民在四个平台间互通互转、自由流动。本文以向高层次医疗保险的转移为例进行分析，其转移可分为6种形式。

以眉山市为例，来看转移衔接的模式。V代表统筹缴费替代率，T代表统筹缴费，S代表统筹范围平均收入。统筹缴费替代率的公式是：V＝T／S。通过缴费替代率折算，新农合向其他三种险种转移，新农合1年的缴费年限相当于农民工住院医保0.97年的缴费年限，相当于城镇居民医保0.75年的缴费年限，相当于城镇职工医保0.32年的缴费年限；农民工住院医保向其他两种转移，农民工住院医保1年的缴费年限相当于城镇居民基本医疗保险0.77年的缴费年限，相当于城镇职工基本医疗保险0.34年的缴费年限；城镇居民医保向城镇职工医保转移，城镇居民基本医疗保险1年的缴费年限相当于城镇职工基本医疗保险0.44年的缴费年限。同理，其他医疗保险险种形式相互转移的缴费年限也按上述公式折算。

此外，要实现城乡不同人群不同医疗保险制度间的相互转移，做到准确、方便、快捷，还需要完善配套的政策和措施。

完善社会保险信息系统建设。目前，各地城镇职工医保基本实现了信息化、网络化管理。而大部分地区的农村社会保险还停留在手工操作阶段，即使经济发达地区采用了信息化管理，仍是单独运行，没有建立统一的社会保险信息系统或统一的数据转移接口。如果要想实现城乡不同人群不同医疗保险制度的转移，必须建立各险种统一的社会保障信息系统，并推广使用统一的社会保障IC卡。通过信息系统的联网，人随IC卡流动和接续，方便参保人员转移关系和基金，才能从根本上解决社会保险关系和基金的转移。

理顺管理体制。城乡医疗保险多头管理现象较为突出，现行的城镇职工医保、农民工住院医保、城镇居民医保由人社部门管理；新农合大部分由卫生部门管理，少数由人社部门管理。这种分散的管理体制，难以实现城乡不同人群不同医疗保险制度之间的相互转移。同时管理范围、管理办法、管理程序各不相同，不仅增加了管理成本，而且出现业务交叉，既不利于政策的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至会出现因部门之间相互推诿而损害群众利益的现象。因此，实行归口管理势在必行。

打破身份界限，建立多层次的医疗保障制度。应重视满足不同收入劳动者的医疗保险需求，建立多层次的医疗保险制度。“城乡户籍制度”的改革，带来了“公平的参保身份”。城镇化和工业化的推进，促进了城乡的大融合，打破了城乡身份限制，因此应允许农民工根据自己的实际情况，自愿选择参加何种保险。（来源：中国劳动保障新闻网）