天津医保卡安上“电子保护眼”

今年天津建成了全国首个医疗保险结算实时监控信息系统。该系统使本市医疗保险监管实现远程网上实时监控，为老百姓治病的“救命钱”安上“电子保护眼”，进一步保护了本市医疗保险基金安全。

从发现骗保到“锁卡”只需２０分钟

医保实时监控系统是依靠天津市医疗保险刷卡结算信息网络，采取市、区两级，分区域、分级别、分类别，对本市参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实行“无盲区”实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病的医疗行为已经实现“全透明”。对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟，实现第一时间发现违规骗保行为，第一时间锁定违规骗保证据。

1 刷卡看病 一年上千万人次

医疗保险基金管理部门的工作人员，常常爱打这样一个比喻：医保基金就是一处水源，医保管理就是一个水龙头，而参保群众则是在水龙头下接水吃的人。如果这个水龙头拧不紧，违规骗保的人就会把本该百姓喝的水偷吃了。医保是参保群众的“救命钱”，如果不严格管理，到时候危害的就是所有参保人的利益。

参加医疗保险的群众，也常常爱打一个比喻：医保基金就像民间的“打会”，大家把看病的钱凑一起，谁有病了，就用这钱给谁看病。如果这钱被骗没了，大家看病就麻烦了。

的确如此。目前天津市参加医疗保险的人高达950万，参保率超过95%，也就是说，在100个天津人中，就有95个人参加了医保。医疗保险几乎涉及每个人。就拿去年来说，在门诊刷卡看病的就达1200万人次。

所以，看好、管好大家的看病钱，就显得十分重要。本市建立医保制度以来，总体运行稳定，但还存在着不和谐现象，欺诈骗保、过度医疗消费等情况时有发生，一些参保人员利用医保的优惠政策和“社保卡”快捷的就医结算方式，不正常地频繁刷卡、倒药套现。一些医疗机构违反规定，编造病历、处方，挂床住院和虚假申报，套取医保基金，个别医师向参保人员提供过度医疗服务，造成了医保基金支出过快增长。据本市社保部门统计，2009年，医疗保险基金收入增长23.3%，支出增长47.1％，支出增幅高出收入增幅23.8个百分点。医疗保险基金支出呈现大幅度增长态势，特别是门诊特殊病费用支出呈现翻番式增长。这些，都严重损害了参保人正常的医疗保险权益，影响到医疗保险基金的安全运转。为此，本市严查医保欺诈行为，截至目前暂停了近200家医疗保险定点服务单位的结算关系、69名违规医师的服务资格和253名参保患者的刷卡结算，查出了数十起重大骗保案件，情节严重的已移交司法部门追究刑事责任。

2 顺藤摸瓜 挖出蛀虫

社保稽核人员在监控系统中发现，一名参保人员出现短期内连续拔除多颗牙齿的异常情况，稽核人员立即对其进行约谈，并出示相关证据，在确凿的证据面前，这位参保人员不得不承认是其爱人、母亲冒用其名进行牙科治疗。目前，这位违规人员已被停止门诊刷卡结算资格，退还全部违规资金，并接受进一步处理。

不久前，社保稽核人员在监控中还发现了几名可疑的糖尿病患者，经常到医院频繁刷卡、超量购药，而且购买的药品种类十分相似。稽核人员立即调取了这些人上年度至今的就医记录。通过记录发现其中有3人从去年年初至今，就开始频繁刷卡、超量购药。另外还有4人是今年年初刚办理糖尿病门诊特殊病登记，而且仅半年时间，每次购药超正常量好几倍。这几人仅一年多时间，就发生门特病费用高达36万多元。于是，社保中心报请公安机关介入调查，市公安局对该团伙立案侦查。

为保证万无一失，侦查人员兵分两路，一路人员在医院内秘密拍摄该团伙就诊购药情况进行取证；另一路人员分散在医院周围拍摄其购药后将药品倒卖的情况；社保稽核人员负责盯住医保实时监控系统，随时监测该团伙的购药信息，随时与现场人员联系，以便查找到该团伙。通过一连串地调查，发现该团伙是一家人，但主要是由孙某持本人和亲属的医保卡，购药并非法倒卖套现，牟取私利。

在铁证面前，孙某承认了违规购药、代其他4人办理虚假门特登记、倒卖药品的犯罪事实。经查，孙某涉及违规骗保金额24.5万多元，日前检察院以涉嫌诈骗罪正式批准逮捕，孙某将受到法律的审判。 　

3 实时监控　难逃法眼

像孙某这样骗保的，只是本市近来破获的多起骗保案件中的一件。据社保中心介绍，近年来个别人骗保行为十分猖獗，除个人骗保外，还发展到团伙骗保，本市通过实时监控系统，已经将100多有骗保行为的医保卡自动锁死。医保实时监控已经成为了医疗保险基金的“电子保护眼”。