接近年底，深圳市南山人民医院院长张德仁忙得不亦乐乎。作为医院管理者，他要准备这一年的工作总结汇报。和其他地方院长不同的是，他所要汇报的上级，并不是当地的卫生局，而是医院的理事会。

2009年6月，南山人民医院作为深圳的试点，开始试水医院理事会模式。理事会在区政府授权下开展工作，接受区政府的监督管理，主要职能是履行医院决策职能，形成“政府出资、理事决策、班子经营、多重监督”的管理体制。医院院长就是“首席执行官”，有了更多、更有保障的经营自主权，同时又要对医院管理委员会负责。而政府卫生部门权限仅是为公立医院提供配套公共服务和行业监督管理，不再干预医院的具体事务。

南山医院理事会成立后，先后决策了多项重大医院合作项目，比如拿出1000万元与武汉协和医院合作；以提供10年免费住房的方式吸引3名国内知名医学教授加盟，成为医院科室主任，特别是吸引了1名在美国工作20多年的教授来院。“这位专家在美国已经是40万美金年薪，来到南山医院的待遇肯定要打破原有公立医院的薪酬体制。放在以前，可能要通过卫生、财政、人事等多个部门转一圈，难度很大。现在，理事会考核后，觉得这个顶级医生值这个分量，很快就拍板决定了。”张德仁说。

公立医院改革，已成为医改的重点和难点。其中，对完善医院法人治理结构的探索，深圳已经进行了10年。

除了理事会模式外，深圳还出现了院务委员会模式。2001年9月，深圳市政府与北京大学、香港科技大学合作，成立深圳北京大学香港科技大学医学中心，并将刚建成的“深圳中心医院”更名为“北京大学深圳医院”，委托给医学中心管理。医学中心通过院务委员会行使对北大深圳医院的决策权，院务委员会主任由市卫生行政部门和两所大学有关人员担任，每月召开一次会议。

龙岗中医院则在探索委托企业管理模式。龙岗区准备在确保龙岗中医院公益性的基础上，由平安集团以战略投资者身份，协同其他优秀的医疗产业运营方，通过现金增资、托管、租赁等可行的方式投资龙岗中医院，全面负责龙岗中医院的运营管理。医院必须接受卫生行政部门的行业管理，按照卫生行业管理规范和服务标准，承担其他公共卫生服务的责任和义务。

上述模式皆着力于医院内部治理结构，比如院务委员会模式，是探索如何提升医院教、科、研能力；理事会模式，是研究如何在医院层面协调政府资源；委托企业管理模式，则是探索引进社会资本，从法律意义上探索实现“管办分开”。

但是，这些先行的试点却暴露出“先天不足”。“深圳现有46家公立医院，如果每家公立医院都建立独立的理事会，市、区两级政府需要派出大批出资人代表，在实施操作上有一定的难度。”一位关注深圳医改的专家分析说，“再就是委托管理面临较大的委托风险。我国尚无成熟的医院管理组织认证制度，公立医院的公益性目标考核体系尚需建立，受托方的选择、合同文本的确定具有一定的不可预知性，有可能引发经营管理风险。”

走入“深水区”

在深圳卫生改革者们看来，这些零散的医院改革，并未触动医院管理体制最根本的难题。

“公立医院改革，名义上是改医院，实际上是要改政府。”深圳市卫生人口计生委主任江捍平说。

在现行体制下，政府“办医”职能分散在政府各个部门，如发改、人事、财政、社保、物价、政府采购等，项目投资、财政补贴、社保经费、机构编制、人员聘用、物价收费、设备采购等问题明显制约医院发展；卫生法律法规经常被不同政府部门的法规性文件所左右，导致政府的办医政策难以统一。

“一到有事的时候，院长就得在各个部门之间四处‘化缘’。”一位公立医院院长自嘲，自己更像是一名“公关经理”。

江捍平认为，医院内部改革只是“治标”，公立医院改革“治本”之策仍在于理顺医院外部治理结构，在于政府自身改革职能定位，改善行政效能。深圳公立医院改革的整体布局，正是从此入手。

2009年1月，深圳在龙岗区探索成立专门医院管理机构——医院管理中心，作为区卫生局直属财政全额拨款事业单位，负责统筹管理11家街道公立医院发展事务。

今年7月，深圳在完善医院基础管理制度的基础上，又对医院“简政放权”。院长对医院的人、财、物行使支配权，对医院的发展规划、科室设置、人员配备及各项规章制度的建立、修改和废除有决定权，对医院职工有聘任、解聘和奖惩权。

与这些局部的突破相比，深圳公立医院改革的整体方案却面临“难产”。“最大难点便是各部门对于管办分开实质和内涵的理解存在差异。”参与深圳医改的一位专家告诉记者，争议的焦点，就在如何调整职能划分。到底是在卫生部门之内成立专门医院管理机构，还是单独另设机构？从酝酿深圳公立医院改革方案之初，各方对于医管部门的设置便是争论不休。

“简单的‘政事分开、管办分开’，有可能导致政府部门之间的协调难、执行难，或导致机构重复设置、职能重叠，增加政府行政成本，降低政府公共服务效率。”江捍平说，自己不赞同成立独立于卫生行政部门之外的医院管理组织。

“我们改革的目标，就是想理顺医院的外部治理结构。”江捍平解释说，公立医院改革，并非部门利益之争，目标是提高公立医院的管理绩效，让老百姓能够更好地享受医疗卫生服务。

记者了解到，在深圳医改的其他配套方案设计中，诸如人事制度、补偿机制等改革，各部门观点比较一致，因此政策制定较快，各单项改革在不断地推进。但公立医院改革方案的争论，导致整体改革方案迟迟未能出台。

“大卫生”改革

方案被搁置，但改革仍在进行。接近年底，江捍平计划抓紧时间，把深圳的46家公立医院都跑一遍。这并非例行公事般的巡查，而是要和每一家公立医院的院长逐个签订合同。

“合同的内容，就是厘清政府和医院的权责。”江捍平说。在他的计划里，期望借助合同这一形式，进一步明确卫生行政部门与医院之间的权责：建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，推进医院领导班子经营管理责任制；通过签订经营管理目标责任书，明确政府与公立医院的责权关系，在强化对公立医院功能定位、发展规划、绩效考核的监管的基础上，落实公立医院经营管理自主权，实现“政事分开”。

在江捍平看来，“政事分开”是指政府卫生行政职能与公立医院运营事权分开，卫生行政部门应统筹行使“办医保障”决策权和有效行使“行业管理”监管权，医院运营组织应依法依规独立经营管理公立医院并承担管理风险和责任。“管办分开”是指政府的监管职能与公立医院内部管理职能分开。卫生行政部门不能以行业监管为由，规制属于公立医院内部管理事务的人、财、物运行。这种制度安排才是“政事分开”、“管办分开”的着力点和支撑点。

因此，他所提出的公立医院改革方案，是基于“大卫生”框架下的领导体制和治理架构：市卫生行政部门下设医院管理中心，负责履行市属公立医院的资产管理、财务监管和医院主要负责人的聘任。在条件成熟的情况下，逐步将各级各类公立医院移交医院管理中心一体化管理。医院管理中心建立以医院管理委员会为核心的法人治理结构，负责履行有关公立医院的重大决策职能。医管会组成人员由代表政府部门的委员和代表社会公众的独立委员组成，建立统一、协调、高效的权责一致的公立医院管理体制。

“深圳是改革开放的试验田。”江捍平说，“深圳公立医院改革的目标，就是探索出一条投入小、产出好的改革发展模式。”