巴西和印度转诊：分区分级 发展基层私营医院

发展中国家的医疗卫生一直都是大难题，各个发展中国家在解决这一难题时各有自己的一套方法。巴西和印度是近些年来经济稳步发展的新兴国家，与各自国内庞大的人口数量相比，医疗资源还是相当有限。贫富差距拉大，城乡差距明显，使得普通百姓看病也成为一大难题。为解决这一问题，巴西从1988年开始建立面向全民的“统一医疗体系”，印度则通过政策鼓励私营资本向基层医疗需求倾斜，这些举措为推动医疗资源合理利用起到了很大的作用。

从1988年起，巴西确立了“统一医疗制度”

巴西：分区分级双向转诊

记者在巴西圣保罗机场碰到过一个活泼可爱的土著小女孩埃琳娜，她住在亚马孙州一个偏僻的农场，家庭贫困。因为经常晕倒，她到离农场近百公里的社区医院看了几次，但都没看出什么名堂。社区医院决定让她转院到市镇医院就诊，经过三次复诊，医生诊断她患有心脏病，经过治疗仍不见好转。市镇医院经转诊中心把埃琳娜转到州立医院，州立医院很快确诊她患的是先天性心脏病，右心瓣畸形，由于病情比较特殊，建议她转院到圣保罗的圣安娜心脏中心。鉴于有三级医院看病的病历，圣安娜医院5天后就对她进行了手术，两个星期后就痊愈出院了。这便是巴西从1988年开始实行的“统一医疗体系”。

这个体系由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。

“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如果医治不好，再根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。同样，为了有效利用大医院的医疗资源，对不再需要在大医院住院的病人，大医院在确定治疗方案后，经过转诊中心再让病人回到社区，由社区医院医生按大医院医嘱实施治疗。

“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。

经过多年苦心经营，如今“统一医疗体系”已覆盖巴西90%的人口。

印度：发展基层私营医院

在印度，私营医疗机构占到医疗机构总数的80%。一些私营的医疗机构创造了连锁社区医院等形式，既改善了基层社区医院的质量，也部分地方便了内部转诊。

为了让6亿尚未享受医疗保险的农民也获得医疗服务，印度最大的连锁医院阿波罗医院正积极开展“阿波罗抵达计划”。该计划主要包括三项内容：一是在农村地区推广自己的医疗保险，农民只需缴纳不到10美元，即可获得阿波罗医院高端医疗服务；二是利用IT技术开展远程治疗；三是在二、三线城市设立医疗站。

医院创始人普拉达普•雷迪认为，在偏远地区铺设医疗网点可以为病人减少一半费用。目前，这样的医疗站已有7个，未来18到24个月内将再添25个，最终实现每个地区首府都有一个阿波罗医疗站。医院发言人还说，该计划如果成功，将向其他医院推广。

美国哥伦比亚亚洲公司崇尚“麦当劳式”服务理念：省钱、高效、统一。它目前已在印度二、三线城市建有十多家连锁社区医院，并有意进一步拓展市场。社区医院隶属于一家核心医院，遇到病情较为复杂的患者，可以通过转诊，到核心医院接受治疗。

各社区医院拥有完备的综合医疗信息技术系统，所有病例和实验数据均数字化存档，向连锁医院所有医生开放。这种联网式管理模式，不仅提高了治疗效果，而且把治疗成本降低了15%到20%。

发展社区医院 规范就诊流程

要推进转诊制度的实施，就需要发展基层医院，优化医疗资源配置，包括医生与医疗器械分配；也需要设立转诊中心，规范转诊流程，对医院接诊实行严格监督。

在巴西，由于卫生部在拨款时重点照顾社区医院的资金投入，因此巴西社区公立医院也有较先进的医疗设备。同时，卫生部规定，医学院本科毕业生要在农村或边远地区服务2年以上，才能到城市医院就职或开私人诊所。因此，在农村或边远地区也有大量医学院本科毕业的医生。为避免患者在大医院就诊的拥挤，巴西政府还为低收入者设立了带有福利性质的“大众药店”，患者只需用医院处方便可在药店内买到比市场价便宜一半以上的药品。

在印度，不少地方的健康管理研究学会利用已有医疗网点，开展流动医疗服务，从公立医院派遣医务人员送医下乡。一些私营医院也会将医生下放到社区医院锻炼，积累诊断经验。美国哥伦比亚亚洲公司在印度建立的10多家社区医院中，基本没有“名医”，但全部850名医生都训练有素，其中1/4有海外工作经验。印度海德拉巴有一个名叫“生命之春”的连锁医院，专门帮人接生。在这里剖腹产的费用只相当于大型私立医院收费的1/5。医院通过各种服务手段吸引病人以实现规模效益，每周收治22名到27名病人，是其他私人诊所的5倍。由于手术做得多，医生的经验更加丰富。

除了加强社区医院建设，规范就诊流程同样重要。在巴西，社区卫生服务站首先要提供首诊和急诊服务，承担常见病、多发病治疗任务，对老年人慢性疾病进行随访治疗和分发药品。其次要提供临床观察和转诊服务。对于病情较为严重的病人，社区卫生服务站要及时报告给转诊办公室，由转诊办公室联系并安排适当的上级医院就诊。没有下级医院的转院证明，上级医院概不接诊。为了减轻大医院的压力，病人转院后，如果大医院认为该病人能够在下级医院和社区卫生机构治疗，可以把病人退回到下级医院或社区；或者由大医院的医生到社区兼职管理病人，以减少病人在大医院的住院时间。对于临时转不走的病人，留在社区卫生服务站进行临床观察治疗。对于一些类似于糖尿病患者的病人，在大医院确定治疗方案后，回到社区医院进行治疗时，医生还会经常到社区指导患者。

为规范操作，巴西还在每个城市设立了转诊中心，直属当地卫生局，人员编制和财务支出全由卫生局负责管理。需要转诊的病人，由转诊中心派出救护车送到转诊中心确定的上一级医院，对危重病人，转诊中心通知上级医院派医生、护士和救护车来社区医院接病人。严格的就医流程和转诊制度使巴西的卫生资源得到了充分、合理的利用，避免了病人到处求医而不得要领的问题。

此外，实现患者与医护人员信息资源的共享也为双向转诊的实现提供了便利。巴西卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡” 的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。（来源：半月谈）