8月在上海举行的“城市与健康国际论坛”上，上海市领导透露，上海今后将全面推行建立家庭医生制度。每位医生管理2000—3000人，并逐步实行家庭医生首诊制。

在国内其他城市，家庭医生也被提上议事日程，北京市近日公布的医改方案征求意见稿中提出，全市3000多家社区卫生服务机构的医务人员，将结成社区家庭医生团队。

和欧美影视剧里开着名车、出入豪宅的家庭医生不同，他们经常出现在独居老人、残疾人等寻常百姓家中。

与欧美家庭医生相同的是，他们也被要求成为家庭的“座上客”，以自己的专业知识当起百姓的“健康管家”。

作为新医改的方向之一，家庭医生制度被寄以厚望。在长宁区许多社区，“白大褂”们从事家庭医生工作已有2年。长宁的这次试水，或许提供了一个可供剖析的样本。

“脸皮厚”，才能交上朋友

一大早，陈宇背着药箱，拿着记录着居民家庭健康档案的掌上电脑，来到长宁新城小区。照顾完自己管辖下的几张家庭病床，陈宇9点钟准时到了居委会。借居委会的地盘，她“经营”了一个“健康自我管理小组”，不少高血压、慢性病患者都是她的组员。

陈宇是周家桥街道社区卫生中心的全科医生，她负责的长宁新城小区共891户家庭，需要重点关注的有150户，包括约100名高龄老人，一些高血压、慢性病患者，有孕妇、儿童的家庭。在周家桥街道，家庭医生以居委会划分责任范围，19个居委会目前已全部配置到位。

“今天出诊要去看一个摔伤的老人，下午还要照顾三张家庭病床。这些天接种麻疹疫苗，有不少家庭也会咨询我的意见。”陈宇周一、二、四在社区卫生中心看门诊，其余时间均要出诊。

陈宇说话坦率，在小区里已有不少朋友。她教一名糖尿病患者自己打胰岛素，先测量血糖、打针、控制低血糖，“哟，高了高了，这会儿又低了。”两人像做实验一样，“玩”得不亦乐乎。她还有位78岁的教授朋友，经常用电子邮件交流，从健康养生到世博见闻、社区建设，无话不谈，甚至还会探讨一下“如何辨别西瓜有没有打色素”。

“要跟他们交朋友，首先要脸皮厚。刚工作那阵，吃闭门羹是常有的事。”陈宇第一次上门，就吃了闭门羹。“小区里一名患者去世，我被派去补填死亡原因。人家本来正悲伤的时候，我一个陌生人还跑去问怎么死的，人家直接就把我轰到门外了。”

跟陈宇一样，全科医生陈华也经历了艰难融入的过程。“刚开始上门挺盲目，一家一家敲门，却很难得到信任。后来与居委沟通，他们家访或者搞活动的时候，捎带上我。”居委会为老人办金婚、祝寿活动，陈华要求给她5分钟、10分钟推销自己。慢慢地，大家熟悉了。

家庭医生需要背靠“大树”

“每家都有个当医生的朋友，当你陪老婆逛街失去耐心时，可以拐到医生朋友那里聊聊最近的身体状况。”这是长宁区社区卫生管理中心常务副主任赵晓鸣对家庭医生的理想化描述。也就是说，家庭医生不光负责看病，更是“健康管家”，帮助社区居民养成健康生活方式，不生病或少生病。

根据新医改的意见，医疗服务最终将走向家庭。赵晓鸣说，“家庭医生必须具备两个功能，一是提供基本医疗，避免病人小病跑三甲医院就诊，可节约医疗资源。另一功能是为社区居民指出一条正确就医的路径，帮病人安排看病、协调到其他医院治疗。”

陈华之所以能顺利“打”入社区，关键也在这两点。她负责的春天花园小区有一名病人患上膀胱肿瘤，两三天就要更换一次导尿管，因为之前住在别的区，一直在附近一家三甲医院看病。搬到春天花园后，病人仍往原来的医院跑，急诊加上救护车来回，每次花费五六百。患者的爱人找到陈华，希望她帮忙想想办法。陈华联系了同仁医院泌尿科，与专家协商治疗方案，最终确定由陈华出诊，上门为病人更换导尿管。患者家属十分感谢这位“朋友”：“上门费15元，导尿管材料费5元，比打车去医院还省钱，而且不用折腾。”

家庭医生制度是否有生命力，要看它背后有没有棵“大树”倚靠。长宁区卫生局副局长江萍说，以前长宁以及其他一些地区也试过另一种模式的“家庭责任医生”，即社区卫生中心与家庭签约，承诺做一些基本医疗和公共卫生服务。“但依靠社区卫生中心单枪匹马做这件事，效果不理想。”

“关键你要搞得定，病人才会对你有依赖感。”赵晓鸣介绍，长宁区家庭医生制度整合了一个大技术平台，华山医院、华东医院等三甲医院，以及区域内一批二级医院和特色专科、预防保健机构，都进入这张网络，由各医院的专家组与社区卫生中心结对签约，通畅转诊渠道。

从无到有的“全科医生”

即便转诊渠道通畅，要推进家庭医生制度，也并不简单。问题之一在于“全科医生”本身。

从2005年即展开一些尝试的长宁区，目前尚未实现家庭医生“全覆盖”。按照他们的计划，到明年底，全区179个居委会50%以上实行家庭医生制度，重点人群配备家庭医生的比例达到70%-80%。

照此计划，长宁区21万户居民，配备家庭医生约200名，每个医生负责1000户家庭。而这个比例，其实与美国相当，美国每个家庭医生，日常负责病人在1000至2000位。

“或许是受电影影响，提到家庭医生总会想到那些开着名车、出入豪宅、专给有钱人看病的私人医生，但在现实中，家庭医生是指在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务的人。”专家说，在美国所有人都有家庭医生，人们根据保险公司提供的名单挑选家庭医生，生病了先找家庭医生，由家庭医生安排病人住院或联系专科医生继续为病人服务。保险公司只负责经家庭医生同意的继续治疗费用。

但在上海不同。“我们面临着有限资源与无限需求的挑战，家庭医生的覆盖范围目前只能是有限服务人口。”复旦大学社会发展与公共政策学院副院长梁鸿认为，要从人群覆盖、内容覆盖和程度覆盖三个维度去考虑，也就是需要明确家庭医生的定位。

而在实际操作中，目前家庭医生着重保障的是本身对社区医疗有需求的人群，比如老弱病残。赵晓鸣也承认，对于一些高端人士，目前的家庭医生制度不具有足够的吸引力。

缺乏大批的、高素质的全科医生，家庭医生制度很难走出试点。“最早，我们用笨办法，将医生、护士、保健师整合成一个全科团队，几个人当一个人用。”赵晓鸣讲起长宁区如何解决“缺人”问题，“现在全科医生慢慢培养出来，团队终于可以走向后台。”

培养全科医生，显然上海正朝这方面努力。市卫生局制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划》，从2004年到2007年培养3500名合格的全科医师。这些医生从医科大学临床医学专业毕业，在工作的同时要接受4年理论、实践培训和考核。目前，一部分全科医生来自培训计划，另一部分来自全职医生转岗。

专家认为，虽然社区医生得到了约600学时的全科医生岗位培训，但仍不能被称为真正意义上的全科医生。在国外，一个医学生要成为进入社区诊所的全科医生，除了毕业后经历两三年的住院医生阶段，还必须接受至少三年全科培训。

新生事物需要“扶一把”

陈宇照顾的慢性病人，去年有3个过世了。陈宇说这话时颇有点伤感，毕竟相处久了，他们已不完全是病人，还是朋友。然而，这种“朋友”的关系并不那么牢固。随着病人的去世，家庭对于医生的需求少了，情谊也在转淡。

另一些健康居民对“家庭医生”这个新事物，也抱着怀疑态度。居民李先生看了眼上门的医生，说：“我们不需要，生病了我们自己会去医院。”

“如果出现误诊事件，哪怕只是个案，对于新兴的家庭医生制度，也会是沉重打击。”一名研究社区服务管理的专家说，而且眼下社会上医患矛盾较为尖锐，家庭医生所要承担的，恐怕不止是医疗技术上的压力。专家认为，这项制度需要控制好步伐，要在法律、法规保障下，人才齐备的情况下，一步步扎实推进。

按照赵晓鸣的看法，长宁区要建立、完善这支基本医疗和公共卫生服务的队伍，还需要5到10年时间。

一方面，要严把人才关，挑选敬业、业务能力强的全科医生充实家庭医生队伍，另一方面，需要有效的激励机制。“全科医生工作忙、责任大，不能让他们只看到阳光，却晒不到太阳。”梁鸿说，在国内，全科医生很大程度上等同于社区医生，诊疗收费和收入远不能和外国同行相比。缺乏有效的激励机制，会让人才变成“苦力”，很难建成高水平的家庭医生制度。

以公益为基础、面向社区百姓的社区卫生服务，提高诊金并不现实。梁鸿认为，政府需要为这项制度作出财政支持，适当向家庭医生倾斜。同时，也要针对家庭医生设计合理的考核标准，避免绩效下的形式主义。

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