别让基本药物成为基层医疗机构惟一的选择

在推行基本药物制度的政策中，有一条是“基层医疗机构全部配备和使用基本药物”。据相关政策解释，公立的基层医疗机构只能使用基本药物，如果“确需配备、使用非目录药品，由省级人民政府统一确定，并报国家基本药物工作委员会备案”。据说，这么做是为了提高药品的使用效率、促进合理用药。笔者则认为，基本药物制度本意是好的，但实施起来还要具体问题具体分析，将基本药物作为基层医疗机构的惟一选择值得商榷。

药物使用应因人而异

我们知道，基本药物绝大多数是一些便宜药，如果基层医疗机构只能用便宜药，那么有病人想使用新药、好药，就不得不往大医院跑。显然，这违背了发展基层医疗服务的医改初衷。

在一个关于基本药物制度的讨论会上，有位专家解释：基本药物不是低档药，是价廉物美的好药。符合安全、有效、廉价、临床必须的原则。病人大可放心地在基层医疗机构使用基本药物，不必跑大医院用贵药。作为一个经济学者，我非常怀疑那位专家的话。如果基本药物果真是廉价的“好药”，一旦消费者发现这个“秘密”，大家都会自觉使用基本药物，结果就是在市场中基本药物把非基本药物淘汰了。如果真是这样，要促进基本药物的使用就方便了，专家们应该通过宣传教育，向公众公布这个“秘密”，而不必强制基层医疗机构只能使用基本药物。

该专家所指的价廉物美到底是什么意思呢？我们不妨“钻牛角尖”地讨论一下。所谓的价廉物美，最常见的解释是指获得一个单位的收益，所付出的成本最低。比如普通感冒如果不治疗的话要延续7天症状，而A药和B药两种药品可以治疗普通感冒。如果使用A药，要花费30元钱，感冒症状还要延续4天（即缓解3天症状）；如果使用B药，要花费50元，感冒症状还要延续3天（即缓解4天症状）。计算一下每缓解一天症状所需要的成本，A药是10元，B药是12.5元，A药的平均成本要低于B药。如果在A药和B药之间要选择一个基本药物，显然应该是A药入选。

看来A药相对于B药来说显得价廉物美，那么在市场中，A药是否就会把B药给淘汰了？不会。假设做个消费者意愿调查，问他们愿不愿意使用B药，普通的消费者都会算这么一笔账，在他们买得起A药的情况下，如果用B药替代A药，可以多缓解一天的感冒症状，但是要多支付20元钱。值不值得？显然，这个问题与该消费者的经济能力有关，对于一天收入20~30元的低收入者来说，B药的价格显得太贵了，也许他宁愿多忍受一天感冒症状，也不愿意多支付这20元钱；但是对于每天收入几百元的中高收入者来说，这个价格也许是可以接受的。另外，这个问题的回答也与个人对“无感冒症状”的需求有关，例如对于那些要参加商务活动的人士来说，感冒症状会影响他们的外观形象，因此他们愿意支付很高的费用来多缓解一天感冒症状；而对于一位从事家务劳动的人，也许感冒症状对他不会有大的影响，因此他为缓解症状而愿意支付的费用较低。

这么说来，价廉物美的概念是相对的，人人心中都有一本账，要买哪种档次的商品，与消费者的经济能力有关，也与他对该商品的需求度有关。如果有专家硬是要为不同收入、不同需求的感冒病人统一规定一个价廉物美的药物，并且要强制使用，恐怕会违背病人的意愿。另外，基层医疗机构只能使用基本药物的规定，对于医疗技术和医药产业的发展似乎也不利——一方面不利于基层医生获得使用新药的经验，不利于医疗水平的提高；另一方面也不利于新药销售，影响医药企业开发新药的积极性。毕竟基层医疗服务是医药卫生服务的重要组成部分。

强制推行有待商榷

世界卫生组织在1977年颁布第一版基本药物目录，以后每两年修订一次，到2007年颁布了第14版目录。如此频繁的修订，表明基本药物目录也是推陈出新的。再看目录中的条目数量，1977年的第一版中只有205个条目 （186种药品），在2007年的第14版中，有541个条目（313种药品），目录的条目增加了1倍多。再看内容，变化更大，在过去14个版本中一直留在目录内的药物，只占25%。也就是说，目前世界卫生组织推荐的基本药物目录，绝大多数是最近三十年才开发出来的。世界卫生组织基本药物目录的发展，反映了世界经济的发展，更反映了医药技术的发展。试想，如果全世界都禁止在基层医疗机构使用非基本药物，新药的发展速度就不会这么快，基本药物目录的更新也不会有这么快。建立基本药物制度是件利国利民的好事，但如果违反价值规律强制推行统一的价值标准，恐怕会得不偿失。

既然不同的人群有不同的价值观，那么基本药物制度的意义何在呢？基本药物制度与其他基本保障制度一样，应该是在一定的社会经济能力和社会价值观下，即使是最贫困的国民也应该享受到的最低待遇。也就是说，基本药物制度的目标是保障贫困人群对药品的可及性，因为社会经济能力有限，无法提供所有的药品，只能框定一组相对重要的药品，作为基本药物来提供。随着经济的发展，社会将能够为贫困人群提供越来越多的药品，于是基本药物目录也将越来越广。至于那些中高收入的人群，他们本来就买得起那些药物，甚至买得起更好的药，就没有必要阻止他们在基层医疗机构得到更好的药品了。

作者：董朝晖 人保部社会保障研究所医疗保险研究室副主任