北京大学人民医院院长王杉在北京大学人民医院2010年干部培训系列讲座上，介绍了北京大学人民医院在医疗服务共同体和居民健康档案的建立方面所做的工作，整理如下。

如今，健康管理引起越来越多人的重视。据我所知，不同学科、课题组、党政工团、教育机构等都在做与健康管理有关的工作，但是从健康信息收集，到健康评估，再到反馈、健康干预等环节，并没有形成一个完整链条。

医学技术的进步虽值得我们自豪，但一直以来，我们过分强调了临床医学，而对预防医学、健康管理重视不足。“上医治未病，中医治欲病，下医治已病。”在座的医生都和我一样，在做“下医”。中国已经步入老龄化社会，慢性非传染性疾病发病率正在迅速上升，农村和城市死亡人口绝大多数归因于慢病。所以，我们医务工作者的任务非常艰巨。

其实，我们过去做的很多事情都跟健康管理相关，比如临床医学里的三级预防，人民医院有许多专家很早就关注到慢性病管理。但是，我们对这些工作缺乏梳理。对于健康的概念，人们的认识在不断深化，从最初认为“身体没有疾病就是健康”，到现在的“六维度健康”（包括躯体维度、心理维度、社交维度、心灵维度、智力维度和环境维度），我们要从这六个维度整体地去维护健康。

过去，健康管理被简单化地等同于体检，而这仅仅是躯体维度的健康检查。对于采集来的健康体检信息，还要进行评估，我们又面临着用什么样的方法做评估，以及评估之后如何把信息反馈给所管理的人群等问题。另外，对采集上来的健康数据进行评估，国内运用的某些疾病风险预测模式，绝大部分都是国外的工具，这些方法从来没有国人的数据去验证它是否正确。这是我们面临的挑战，需要开发本土化的评估工具。

我们医院早在2007年就启动了医疗服务共同体，连结二级医院、一级医院、专科医院、健康体检中心以及相应的社区，创建双向转诊等一系列整合型服务。比如，我们和昌平、大兴的几家二级医院就做到了双向转诊。在医疗服务共同体中，居民的健康档案建立起来以后，就会有一个服务体系在时刻提醒人们该如何维护健康。

医疗共同体承载着许多内容，不是医院一方能够解决的。人民医院经过这么多年的共同体建设，逐渐地把健康教育的相关机构和人员设施进行再集中、整合，一起探讨转诊流程、慢性病管理方案等议题。只有把慢病管理、健康教育、健康促进等一系列内容都做起来，才是真正的健康管理。否则，只能说我们做了一次健康查体。

人民医院能够建立起医疗共同体，也是基于医院的信息化建设水平。人民医院做出的最大贡献是搭建了一个信息交换平台，以实现社区和大医院的数据交换，而在过去，社区和大医院的病人信息是无法互通的。

下一步，我们要把这个模式坚持做下去，覆盖更多人群。我们已经开始联合功能社区，比如一些企事业单位的医务室，现在已经覆盖到35家单位。
 
本文根据作者在北京大学人民医院2010年干部培训系列讲座发言整理