“电子病历不是简单地用电脑把病历打印出来，还要支持医生对患者进行个性化诊疗，同时还要支持医疗费用分类查询，为医院的绩效评估和考核提供技术支持……”昨日，记者从市卫生局获悉，本市各医院都已按要求着手准备电子病历系统，大港油田总医院等医疗机构已经成为本市首批推行电子病历的医疗单位。

只需身份识别卡

就完成全部诊疗

通过实行电子病历系统，患者到医院就医只需一张身份识别卡就可完成全部诊疗，电子病历中将详细记录患者个人信息、既往病史及在医院历次门急诊、住院治疗等记录。其中包括CT、磁共振、超声、心电图等影像检查记录，各种化验检查记录及医生处方、住院、查房、手术、用药等诊疗详细信息，相当于医院为患者建立一个就医档案，每次到该院就诊时医生只要一刷卡，患者历次诊疗情况一目了然。医生通过个人计算机工作站，可直接在电脑上填写病历、开具处方和检查项目，各种影像及化验检查结果也可通过网络及时反馈给医生，以方便诊治。

同时，电子病历对医生登录、审核、修改病历记录也将进行严格限定，医务人员都有相应操作权限、时限等，完成各项病历记录后系统将自动留下其电子签名。当其修改病历时，系统也将进行身份识别，并保存历次修改痕迹、修改时间和修改人信息等。患者如有需要也可打印电子病历文本，发生医疗纠纷确保有据可查。

目前，本市泰达国际心血管病医院、大港油田总医院、第五中心医院、解放军二五四医院等医疗单位都已经在这方面进行了有益尝试。

记者体验用电子病历就医

电子病历内容

记者在大港油田总医院门诊科室看到，电脑上的门诊电子病历有规范的模板，病历上需要填写什么内容模板上有非常规范的书写要求，除了姓名、性别、年龄等患者基本信息之外，患者就诊最主要的原因、最明显的症状或体征、症状持续时间、现阶段病史、医生的诊断、开具的处方、医嘱等内容都一一列出，整个病历填写完后患者什么病征、如何治疗等全都清晰明了。

电子病历开检查检验单

如果需要开各种检查检验单，医生只要通过电子申请，在选项中打钩即可，不用再一张张书写，大大缩短了看诊时间，缓解门诊排队问题。

患者如何取药

患者看完病医生的处方就传到了药房，患者到了药房药剂师就已经把药准备好了。

再次就医不用带“本”

患者下次再来医院看病时不用带传统意义的病历本，医生从系统中就可以调出患者以往的就医信息，病情一目了然。

医生轻点鼠标能查住院病历

医生告诉记者，以前他们想分析患者病情经常要从办公室住院部询问病人情况，现在只要轻点鼠标就能查阅病人住院病历，病程记录、体温图表、手术记录等全能看到。

电子病历专人管理

为了保证电子病历的安全，大港油田总医院在推广电子病历中也安排专职人员管理电子病历，这些人员负责收集、保存、调阅、复制等工作，医生确认病历录入后即视为归档保存不得再随意修改。

电子病历为个性化诊疗提供支持

市卫生局要求，电子病历包括文字、影像、图形、数据等资料形式，单纯使用Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历不属于真正意义上的电子病历。本市各医疗机构建立的电子病历系统不仅要记录患者的诊疗过程，还要以此来促进病历书写规范化，同时满足病历信息的检索、查询和共享。各医疗机构最终建立的电子病历系统要加入临床知识库、药品知识库、公共卫生、心理治疗与干预等知识库，为医生对患者的个性化诊疗提供支持，从而保证医疗质量，减少医疗安全隐患，并能够延伸到临床数据的分析、统计、挖掘和临床科研。

另外，电子病历还要对医疗全过程进行规范、监督、控制、管理和分析统计，支持医疗费用分类查询，有利于临床路径应用、手术分级管理、单病种质量控制和按病种付费、平均住院日、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的实时监控和统计分析，为医院的绩效评估和考核提供技术支持，成为提高本市医院科学化、精细化管理水平的重要手段。市卫生局将把实施电子病历情况纳入医院等级评审等重要考核内容，将医疗机构利用电子病历系统情况纳入医疗质量考核体系。

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