中国人民健康保险股份有限公司在广东湛江与当地政府合作建立的城乡居民一体化社会医疗保障制度，因模式新颖、多方共赢、成效显著，于近期引起了媒体的广泛报道和社会的普遍关注。这种以“政府主导、合署办公、专业运作、便捷服务”为主要特征的医疗保障模式，实现了“政府和群众不多花一分钱、医疗保障水平和覆盖面大幅提高”的良好成效，形成了参保群众、政府、医院和保险公司四方有效互动新格局，被国家有关部门称为“湛江模式”。在深入贯彻新医改方案的过程中，“湛江模式”是政府与有资质的商业保险公司合作构建覆盖城乡居民的医疗保障体系的一种有益尝试。

随着“湛江模式”的进一步总结和推广，政府与商业保险机构之间互信度的稳步提升，目标和诉求的不断趋同，除了在医疗保障领域的合作之外，商业保险机构还可以在基层医疗卫生服务领域，以协助构建全民电子健康档案和慢病管理服务系统为切入点，以在基层医疗服务机构，如：社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等，推广标准化电子病历为深入手段，以规范基层诊疗行为，降低基层医疗风险，促进医疗信息共享，形成区域卫生信息平台为目标，与政府展开新的互利共赢合作，从而进一步丰富“湛江模式”的内涵，在健全基层医疗卫生服务体系中贡献力量。

背 景

2009年4月，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革意见》（以下简称“意见”），要求建立健全覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。从2009年至2011年，各级政府要重点抓好5项改革工作：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点，围绕上述5项改革的政策指导文件也随之陆续出台。

2009年7月10日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开电视电话会议，启动并部署９项国家基本公共卫生服务项目，意在促进基本公共卫生服务逐步均等化，落实预防为主的卫生工作方针，有效控制疾病流行，提高居民对公共卫生服务的可及性，逐步缩小城乡和地区间差异，改善居民健康状况，促进社会和谐。这9个服务项目中就包括了为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访等。

在具体落实方面，上述项目由政府财政补贴，主要通过城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。基层医疗卫生机构是本项工作的主要落实方。但是，由于长年以来医疗资源投入的不均衡，基层医疗卫生机构的基础相对薄弱，虽然卫生主管部门也发布了居民健康档案的标准、慢病管理指引等文件，但在实际开展工作时，基层医疗卫生机构和人员还是面临着缺乏技术、缺乏工具、缺乏资金的困境。

从技术来看，居民健康档案如何建，慢病如何管，尚无行之有效且能够立刻上手的指引手册；从工具来看，缺乏与上述工作相配套的，帮助医护人员记录、整理、分析有关数据的标准化信息系统；从投入来看，基层医疗投入本来就有限，如果要再花钱去研究技术、开发系统、运行维护等，就更加捉襟见肘。此外，这类涉及公共卫生的信息系统，本身不适用于传统医疗信息系统以一个医疗机构为单位来建设的模式，而是具有规模化效应的特点，从构建之初就应该考虑跨机、广覆盖，保证卫生医疗信息的互通共享。

基于此种现实，已与政府在医疗保障领域展开良好合作的商业保险机构，可以根据自身资源优势，积极探索寻找在医疗卫生服务领域更进一步的合作模式。

具体做法

首先，商业保险公司可以选择一处与政府合作较好，经办甚至是承接了社会基本医疗保险业务的地区，与政府卫生管理部门沟通达成合作意向，借助商业机构资源整合的效率，适当引入外部技术，吸收金融保险企业在流程标准化和大集中式信息系统建设方面的经验，合作开发出符合国家有关标准和规范，且具临床操作性的健康档案和慢病管理系统，集中部署，在所属地区的基层医疗卫生服务机构推广使用。初期建设经费可以由商业保险公司筹措，政府每年只需按照购买服务的形式支付系统使用费。在技术普及方面，可由政府卫生部门主办，商业保险公司承办，定期邀请有关专家，从医疗技术和系统使用等方面为基层医护人员提供培训，帮助提升基层的医疗服务水平。

其次，在健康档案和慢病管理系统使用相对成熟之后，可以参照以上系统建设模式，进一步在基层医疗卫生服务机构推广使用以电子病历为核心的医院信息系统。以临床业务为主线，以电子病历为载体，实现疾病临床诊疗过程的信息化管理。基层医疗卫生服务机构的医生在临床诊疗时，必须遵照系统的统一要求，询问和检查病人症状，记录有关信息，形成诊断意见，开具处方，借此规范医生的诊疗行为，逐步改善基层医疗服务水平参差不齐的状况。同时，诊疗过程中记录的这些信息还是居民电子健康档案的重要数据来源，也可为医疗卫生监管部门进行医疗行为动态监控，社保基金管理部门或保险公司进行赔付审核等提供重要依据。

最终，在这个基层卫生信息平台建设完善之后，逐步引导二、三级医院加入进来，形成区域卫生信息平台，真正实现跨地域、跨机构、跨专业的健康、医疗数据交换和共享，并以此为基础，进一步构建区域医疗协作系统、医疗服务质量监控系统、公共卫生绩效考核系统、应急指挥系统、家庭保健系统等。

意 义

根据国际经验，在一个国家中，医疗卫生信息标准化和信息共享的真正推动力量一般都是医疗保险机构，包括国家的社保机构，也包括商业保险公司，而非医疗服务机构。因为医疗服务机构，尤其是大型机构如我国的三甲医院信息化的关注点主要是本单位的需求，且主要在财务管理、药品管理、设备管理等方面，不会主动考虑向外的信息共享，也因此不太会关注数据标准化问题。而医疗保险机构从医疗风险控制、医疗费用审核、降低交易成本等角度出发，会积极推动医疗信息在不同机构、不同地区的顺畅交互和共享。

适逢中国新医改的历史契机，商业保险公司如能把握这一难得的历史机遇，在医疗保障、医疗服务、医疗卫生信息共享等方面积极探索与政府的合作模式，一定能够形成多方共赢的新局面。

对于政府而言，通过合作，降低了独自推行基层医疗卫生服务和构建卫生信息平台的风险，减少了投入，避免了不必要的人员扩编和低层次上的系统重复建设，加快了有关工作的落实进度，提高了医疗服务监管水平，提升了民众满意度。

对于民众而言，可以及早享受到政府承诺的高水平公共卫生服务，全面了解自己的健康状况，获得放心的基层卫生服务和方便的转诊或远程会诊服务，缓解看病难、看病贵等问题。

对于医疗机构而言，基层的机构能够快速提升服务水平，拓展业务范围，获取更多的客户，增加收入；大型机构则能够缓解服务压力，提升患者满意度，并可借助区域卫生信息平台逐步开展以其为核心的医疗共同体的整合工作。

对于商业保险公司而言，可以深化与政府的合作关系，保持业务稳定性，获取新的业务增长点，还可以通过信息平台的构建提升风险控制水平，通过基层公共卫生服务的普及降低保险赔付率等。

医药卫生体制改革，是构建和谐社会的一项重要工作，也是人民群众的重点关注领域。政府和社会各方为此开展了大量工作，但是在很多方面，特别是基层卫生服务领域，囿于资金、人员、技术、设备等条件所限，很多工作单靠一方力量很难推进，需要引入多方合作的机制，希望本文提出的想法，能够帮助推动政府和商业保险机构形成新的合作模式，实现多方共赢的效果。