医院管理信息系统建设关键是建立一个三级电子医嘱管理信息系统。以医疗质量安全为核心，三级电子医嘱信息系统把卫生行政机关、医院和医生集合在一个虚拟电子平台上，实现信息集成。

三级电子医嘱从医疗质量安全切入医院信息化建设，这与医院的“以病人生命安全为核心”的顶层需求是高度吻合的。

医院管理系统的信息化建设将迎来新的变革。  

由发改委领衔的国家“十二五”规划编制将在今年完成。近日，发改委协调小组要求国务院各部委提交本部门的“十二五”信息化管理规划项目方案。卫生部医院管理研究所受卫生部医政司和医管司的委托，研制出一份划时代的《以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案》，其关键是建立一个三级电子医嘱管理信息系统。该方案有望被纳入国家“十二五”规划，从政府层面推进，它将给整个行业管理带来深刻影响，把行业导入电子医嘱时代。

从医疗质量安全切入医院信息化建设，这是卫生行政管理的工作模式创新。以医疗质量安全为核心，三级电子医嘱信息系统把卫生行政机关、医院和医生集合在一个虚拟电子平台上，共享质量数据，形成医疗质量持续改进体系。
  
相对于电子计费、电子病历，电子医嘱将开启新的信息管理时代（见图1）。三级电子医嘱信息系统能真正实现把医院信息化拖到医疗质量、医疗安全和患者利益的轨道上。

方案背后

三级电子医嘱管理信息系统的提出，不是灵光一现，而是整个行业多年积累的瞬间释放。业界在医疗流程标准化研究、临床路径等领域已有深厚积淀，恰逢此次国家 “十二五”规划的契机，以批判眼光审视过去的质量流程管理，把以前的想法重新整合，又融入新的创意，期望建立一个与以往业务型平台不同的管理信息系统。包括卫生部部长陈竺在内的众多行业中坚力量，不管是研究信息化，还是做制度设计，都是坚决的“医疗质量中心论”倡导者，他们致力于建立一个以医疗质量安全为核心的医疗信息系统。

我国医院信息系统建设发展模式是以医院个体为基本建设单位从简单到复杂，这种模式从根本上缺乏标准化控制，是产生大量信息孤岛、共享困难、管理落后的社会根源。由医院支撑的个体化医疗信息综合服务平台向由国家支撑的区域化医疗信息综合服务平台过渡是本工程项目建设的信息化目标。

从技术层面描述《以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设方案》，就是建立标准化三级电子医嘱生命周期管理系统，可以简称为电子医嘱。三级电子医嘱包括行政医嘱（指卫生行政机关对法人活动的约束性（电子）指令）、法人医嘱（指法人对自然人诊疗活动的约束性指令）和自然人医嘱（指医生发出的临床指令）。法人医嘱不直接出现在电子病历中，但电子病历要根据法人医嘱的时间、格式、内容等要求制作生成。医嘱生命周期包括医嘱下达、处理执行、结果返回、误差监测、循证质证、停止医嘱全过程。

与之前的电子计费、电子病历相比，电子医嘱信息系统新增质量管理内容，能够向上升级，数据结构向下兼容。建立三级电子医嘱的重要意义在于维护生命价值、持续改进医疗质量和监护医疗服务的社会公共道德底线。

依据数字化管理公式，我们在设计电子医嘱系统时，就是围绕真正以病人为中心的医疗结果指标，来抓取医疗质量表达数据。从质量表达数据标准化入手改造医院信息系统，可以在不淘汰现有医院信息系统基础上，用较低成本快速建立以医疗质量安全管理为核心的标准化应用体系。
 
原来医院的信息系统是技术导向的：先组织数据，后设定指标，是典型的业务型系统，这是导致现行系统功能孤立、结构严重缺陷的根源。现在我们要建立以管理导向的学习型系统，先设定指标，后组织数据，即指标领导数据。

指标领导数据，这是数字化管理公式的要求，也是本工程项目建设的核心指导思想。数字化管理公式为：动机（目的）管理—行为（目标）管理—规范（标准）管理 —动作（关键变量）管理—路径（流程）管理—结果（价值）管理，逻辑上可以把它概括为先要进行“信息设计”，然后再进行“数据设计”（见图2）。

具体到电子医嘱系统来说，以医疗质量安全为核心，这是各方的共同目标，我们为该目标设计出指标，再收集医疗质量表达数据，分析数据，最后对照医疗质量安全实现的离散度，做出改进、完善医疗流程。不断循环上述过程，医疗质量的持续改善就不难达到。

首提行政医嘱

行政医嘱是业界首次提出的新发现。行政医嘱是卫生行政机关对医院发出的行政电子指令，甚至可以渗透到临床医生，然后接受医院、医生的反馈信息，指令和反馈构成了一个行政医嘱的生命周期。

政府过去是靠红头文件来管理医院，然后通过工作检查来控制医院的质量和安全。现在我们要建立一个国家级的行政医嘱电子平台，更好履行卫生行政部门对行业的监管职能。就像医生下达医嘱、护士去执行一样，行政医嘱是卫生行政机关下达指令、院长去执行。行政医嘱通过数字化管理，嵌入医院的日常工作，它的生命周期特性会对医院产生比执行红头文件更强的约束力。

行政医嘱系统要实现医疗服务监管，面临着两个问题：监管指标的设计和如何获得监管数据。卫生行政机关要监管医院哪些方面，这些指标的设计要有科学性、可测量性、可操作性。监管指标是主观的，可以通过研究来设定。相比而言，获得监管数据就有些难度。现在电子病历是按照诊疗数据收集的，而不是按医疗质量表达数据收集的。

卫生行政部门要行使监管权，前提要取得质量表达数据，否则光有权力，管什么、怎么管却无从谈起。卫生行政部门要获得有效的监管数据，必须建立一个指令体系，通过向医院下达指令，收集反馈信息，直接去获取质量表达数据。建立三级电子医嘱信息管理系统，医院原有的信息系统不用推倒重来，可以通过完善和改进，适应新的信息化平台。

现在如果行政医嘱的指令下达到医院，病案首页的128项数据是可以直接利用的，然后其他的像重症监护、手术风险评估等数据，可以在医院信息系统中增加这些数据的采集点。医院提出要求，开发商增加几个数据采集点是不难的。如此一来，国家信息化的履带就铺到了医院门口，医院按照这个履带的要求提供信息。

在行政医嘱平台下，卫生行政机关对医院的医疗服务监管主要体现在三个方面：第一，对兼顾病人和医院的服务利益的监管；第二，对医院信息持有量的监管，包括诊疗信息、质证信息、循证信息，这些信息对临床诊疗决策、医疗质量安全持续改进、医院管理和技术创新，发挥了多大的支持作用；第三，对医院系统的监管，包括系统长度监管、系统宽度监管、供应链监管、作业链监管等方面。

建立医疗质量持续改进体系电子病历积累了一大推诊疗数据，但是院长想从管理上进行医疗质量分析的时候，发现这些数据却不能用，这是非常痛苦的事情，因为那些数据本来就不是按管理导向归集的。

电子病历是以临床专家为指导的典型业务系统，积累了很多诊疗数据，主要是工作记录。而电子医嘱是以管理专家为主导设计的，它是管理先行的，用领导数据来表达质量持续改进、管理干预效果的情况。

以病人生命安全为核心的一级需求，这是医院最深刻隐蔽的顶层需求。法人医嘱不直接出现在电子病历中，但电子病历要根据法人医嘱的时间、格式、内容等要求制作生成。法人医嘱的顶层需求应在医生的诊疗过程中体现。医院获取质量表达数据（电子记录）——诊疗、循证、质证三维数据，用这些数据做质量管理分析。

诊疗、循证、质证三维数据来自三个平台，即前置业务平台、后置管理平台和信息质证平台。前置业务平台包括业务数据库、业务知识库和业务样本库，支持经验与知识的双向转化；后置管理平台包括作业分解引擎、虚拟业务流程和执行反馈控制系统，支持作业流程重组、作业成本核算、临床路径管理、流程标准化管理和流程持续改进；信息质证平台包括：数据质证系统、流程质证系统、安全质证系统，支持医疗服务信息质证管理。

所谓质证，是指证据材料必须经当事人质疑、辨析。质证是证据材料产生证据能力的必备形式要件。未经质证的医疗信息不具备证据能力，所以不能作为管理的依据。质证本质在于从对立的角度对证据进行质疑、质问。基于信息技术手段实行医疗服务质证管理是行政部门保障医疗服务安全、公正和公平性的国家公权重要职责。

在电子医嘱的虚拟平台上，医院能够建立医疗质量持续改进体系。医院管理的传统思路是发现和控制“个人的质量缺陷”，医院管理的新思路是发现和控制“系统的质量缺陷”。

医疗系统存在有大量潜在非故意的质量缺陷，医生护士可以预防个人的质量缺陷，但无法纠正系统流程存在的质量缺陷，病人的生命安全实际上是掌握在医疗系统的指挥者手中。我国医院管理水平与发达国家相比有较大的差距，没有“系统质量修正能力”是目前医院管理的公共“瓶颈”。

三级电子医嘱系统建立可定义、可测量、可比较的质量监测指标，通过“基准比较”的方法，能够发现和纠正医院潜在非故意的质量缺陷。

一个医院很难发现自己的质量缺陷。过去医院的信息系统是没有其他医院的数据，无法进行横向比较，医院的医疗质量改进就很困难。而各个医院在电子医嘱系统上的质量数据是共享的，医院与医院之间可以在这个政府搭建的平台上做横向比较，这样能发现医院系统的质量缺陷。从政府层面来讲，在一个电子医嘱平台上，让医院与医院之间比较，快速发现问题，快速反馈给医院，快速改进，效率提高，有利于医疗质量安全的持续提高。

（作者单位为卫生部医院管理研究所）