电子病历在我国的普及时间还不是很长，一直缺少相应的规范。传统病历和药方，特别是中医药方，繁冗难记，极为不便。

看过中医的人都知道，中药处方挺复杂，上面密密麻麻写着各种中药饮片的名字和克数。5月3日获悉，由国家中医药管理局制定发布的《中医电子病历基本规范（试行）》本月起施行，手写处方和病历将渐渐被取代，对规范医疗机构中医电子病历的使用管理，保证医患双方合法权益，并为病历质量监控、医疗卫生服务信息及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持。

医务人员拥有身份标识

与3月1日起施行的新版《病历书写基本规范》相同，《中医电子病历基本规范（试行）》再次强调了“表述准确，语句通顺，标点正确”，并要求中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

《中医电子病历基本规范（试行）》要求，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

病历修改痕迹都有记录　

电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

住院医生都有病历模板

目前，对于《中医电子病历基本规范（试行）》的施行情况进度不同。从市第四中心医院了解到，该院已开始使用住院电子病历。该院中西医科主任医师廖辉介绍说，中医住院病历主要有两方面与西医电子病历不同：一是中医的诊断方式不同，主要是“望闻问切”，进行的是证候诊断。因此，在确诊后输入疾病是以症状来命名的，如眩晕、咳嗽等。而在西医，如果患者咳嗽，则有可能是气管炎、上感等；另一方面，中医要进行辨证分型，因此在中医的电子病历中，确诊后还将输入分型，如咳嗽，可分为肺气亏虚型、阴虚肺燥型、风寒恋肺型等等。最后，再根据诊断的内容给出不同的治疗方案，方案中不仅包括药物，针灸、推拿等治疗方案也会记录在内。

廖主任介绍说，如今，住院医生都设计了模板，根据不同疾病、不同分型，模板中提供不同的“方子”，再根据每个患者的不同情况增减药物。这样可以大大节省时间。门诊方面，目前医院正在进行筹备，近期也将会采取电子病历的方式，不再进行手写。