“需方改革”就是通过何种制度和机构来为民众的医药服务付费的问题，即医疗保障体系的改革。所谓“看病贵”，要靠需方改革来解决，即人人参加医疗保险，最后看病治病时由医保机构来支付大部分医药费用。需方改革的内容，基本上可以归结为两件事情：首先，医保机构要将民众看病治病的钱筹上来；其次，医保机构要将民众看病治病的钱花出去。

与供方改革的裹足不前有所不同，新医改之需方改革正在稳步前行。城乡公立医疗保险的覆盖面在拓展，筹资水平和保障水平有所提高，付费机制的改革也在各地进行试点。当然，医保机构能否真正代表参保人的利益，扮演好医药服务集团购买者的角色，还有很长的路要走。但无论如何，全民医保改革已经上路了。

全民医保何时实现？

目前，我国有三大公立医疗保险，分别是城镇职工基本医疗保险(以下简写为“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简写为“城镇居民医保”)和农村新型合作医疗(以下简写为“新农合”)。此外，少数人还享受公费医疗，而近年来公费医疗体系正逐步并入城镇职工医保。三个公立医疗保险项目和一个国家福利项目构成了基本医疗保障体系。此外，国家还设立了城乡医疗救助制度，由政府财政出资，帮助低收入者参加医疗保险。

“新医改方案”提出，到2011-2012年，三大公立医疗保险要覆盖90%以上的目标人群。实际上，城镇地区的基本医疗保障覆盖率，在2008年第一次突破了60%的大关。在农村地区，如果以农村居民人口为基数，新农合的覆盖率在2007年底就已经达到了99.8%。2008年，新农合参保者的人数超过了农村居民人数，开始逼近农业户籍人口数了。

当然，在医疗保险扩面的大跃进中，估计存在着民众“被参保”的现象，尤其是在农村。在大多数地区，农民参加新农合的缴费仅为每人每年20元，而政府补贴以前高达80元，自2010年增加到120元。如此一来，追求“政绩”的基层政府或许干脆垫资，让一部分其实不愿意缴费的农民“参合”进来，以便套取来自上级政府的补贴。

全民医保扩面的挑战主要在城镇地区。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境(即健康者不愿意参保，而参保者大多是身体不健康者)，而城镇职工医保则必须要解决民营企业老板逃避雇主社会保险缴费责任的问题。要在2012年之前实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，恐怕要各级政府付出极其艰苦的努力。

全民医保所面临的另一项重大挑战，在于提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。简言之，如果钱不够多，那么医保机构就不能在参保者看病治病时成为医药费用的主要支付者。民众好不容易参加了医疗保险，但看病治病时还要自掏腰包支付很大比重的医药费用，“看病贵”的问题自然无法得到解决。在全国范围内，基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2008年，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成，其在卫生筹资体系中的作用还有待加强。

由于筹资水平较低，基本医疗保障体系的支付水平自然较低。在过去的几年内，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2008年也不足四成。当然，有一部分患者可能还没有参加基本医疗保障体系，因此他们在看病治病时可能要百分之百地自付医药费用。因此，作为参保者的患者在看病治病时，其医药费用由基本医疗保障体系支付的平均比例肯定会高于40%，估计在50%左右。尽管如此，这个比例还是低的。这个比例至少要变成70%，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用，即分摊民众医药费用的风险。

新医改方案明确了公共财政“补需方”的新原则，具体措施是通过提高政府补贴水平的公共财政手段，带动民众缴费水平的提高，从而从整体上提高城乡居民医疗保险的筹资水平。这是非常正确而又及时的。新医改方案全面实施之后，老百姓看病治病时自费(或自付)的比重将有望降低，估计可降到30%左右。对于这30%的自付，很有必要通过商业保险公司发展各种各样的补充型或增补型医疗保险，进一步分摊风险。这就是新医改方案给老百姓带来的好处。

这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政，一方面要提高公立医疗保险的筹资水平，另一方面要合理控制医保基金的结余水平。公立医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病参保者医药费用的风险。医保基金当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。然而，目前普遍存在的一个问题是，很多地方城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。

新农合基金每年都有一定的结余，结余率还很高。但在过去的若干年内，新农合基金当年结余率(即当年基金结余占当年基金收入的比重)逐年下降，2004年曾高达40.3%，到2008年已经下降到了15.6%，相当接近“新医改近期实施方案”提出的15%指标。

2007年，城镇居民医保基金收入为43亿元，但支出仅仅10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重居然高达91.1%。由于城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，因此在基金结余控制上出现一些混乱在所难免。2008年，城镇居民医保基金的结余水平大幅度下降，为39.9%，其结余率依然相当高。城镇居民医保基金结余的控制，还有很大的改善空间。

历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率普遍较高。2008年，城镇职工医保的当年结余率和累计结余率(即累计结余占当年收入的比重)分别高达30.0%和114.5%，其累计结余额达3303.6亿元。这可是一笔巨款。当年城镇职工医保基金的支出仅为2019.7亿元。依照这一支出水平，哪怕暂缓城镇职工医保的缴费，城镇职工医保基金累计结余也可支出19.6月。

公立医疗保险基金大量沉淀下来，是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率，都刻不容缓。“新医改方案”提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。这是新医改的新亮点之一。个别地方的医保改革，已经将医保基金的结余率制度化。例如，镇江市把医保基金的当年结余率规定为4%，其余的钱都支付给医疗机构，为参保者购买适当的医药服务。