新医改的一系列重拳，让居高不下的药价逐渐走低，压缩了医药代表的生存空间，一点点砸碎缠绕在医药产业上的利益链条。

“就怕药费降下去，其他的诊疗费巧立名目又涨上来，没准比以前还多！”

“能在药店买就去药店”

2010年1月1日，五泉下广场西侧的一家药店门口竖起了彩色拱门，促销优惠海报糊满了两米多高的落地窗，“真情回馈”、“元旦大放送”等诱人字眼和鲜红醒目的价格几欲跳脱出来，跃进老百姓的眼里。

上午8时10分，药店还没正式营业，门口已排了几米长的队伍，52岁的退休工人王丽华兴奋地挤在等候的人群中。半个多小时后，她拎着两桶1升装色拉油、两块香皂、一提卫生纸和一小包药品满载而归。老伴打趣地说：“你这是去超市了还是去药店了？”买回的常用感冒、消炎、保健药大大小小十几盒花了168元，比起医院的药价，王丽华觉得便宜了一大截。

“现在买药基本就去药店，便宜实惠，赶上周末节假日还有促销赠品，医生开的药太贵，一个感冒就要花千八百块！”王丽华一边整理买药的赠品一边说。

兰州某大学自动化专业在读硕士研究生张俊用自身的经历印证了王丽华的观点。

“去年年底我患了重感冒，在一家三甲医院打了三瓶滴流才略有好转，又开了些药。拿到长长的医疗费单据时吓了我一跳——两天不到一共花了1800多元！”谈及半个月前的事，张俊仍显得很无奈。

“作为消费者也没办法，去医院更有保障一些，买个心安。”张俊说，“不过以后我可吸取教训了，开完药划完价不能直接取药，掂量一下，能在药店买的就去药店，少花不少钱呢！”

卫生部统计信息中心于2009年4月底公布的《2008年我国卫生事业发展统计公报》显示：2008年，我国门诊病人人均医药费146.5元，其中药费为74元，占医药费的50.5％；住院病人人均医药费5463.8元，其中药费2400.4元，占医药费的43.9%。这样的数据，也印证了那句民间戏言：“没什么别没钱，有什么别有病。”

长期以来，通过医院药房取药是患者用药的最主要方式，相比近年来才普及的药店这个渠道，医院占有着85％的药品零售份额，牢牢掌控着药品零售的垄断权。在与药厂、药商的博弈中，医院也始终占据主动。

2009年8月17日，《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的公布，让渴望买到廉价实惠药品的百姓似乎看到了融化价格坚冰的曙光。新医改政策下，根治药价沉疴的战役已然打响。

10月22日，国家基本药物的零售指导价格正式实施，共涉及296种、2349个具体的剂型规格药品，其中药品价格平均降幅12%左右。业内人士表示，此次采用先行确定基本药物目录，然后再降价或限价的措施，有效防止了医药企业以老药换“洋名”、穿“新衣”的形式规避调价政策。

“指导价格调整后，药品价格总水平降低，对减轻老百姓用药负担起到了积极作用。”兰大二院药剂科主任焦海胜告诉记者，“医院此次下调了33个品种的药价，可以说对广大患者让利很多。在所有调整的药品价格中，阿莫西林分散片的降幅最大，由原来的14.6元直降为6.8元，降幅达54%。”

新医改的一系列重拳，让居高不下的药价逐渐走低，压缩了医药代表的生存空间，一点点砸碎缠绕在医药产业上的利益链条。

药价背后的江湖

《药费为什么这么高》是中央财大社会学系主任包胜勇出版的一本著作的名字。价格上升过快、幅度过大，在医疗费中的比重过高，患者负担过重——他梳理了药费问题的三种表象，而其根源则归结于药价虚高。

几次买药经历让某大学化学系毕业的余永康对市面销售的药品定价一头雾水。“我有胃病，前几天去医院开了几种药，在附近的药房中找到同样名称的5种胃药，价格最低的4.8元，最高的达到21.5元，后者竟是前者的4.5倍。我对比了药品，化学成分、剂量都一样，唯独包装不同。”余永康说，“比较了一番，我买了4.8元最便宜的。”

另外一个典型的例子是：原来常见的每粒3分钱的阿司匹林，在更名为“巴米尔”后，售价变为0.63元，价格贵了20倍。

“目前，医药市场上药品虚高定价主要有两种：一种是非成本因素（主要是流通环节中的种种促销费用、折扣、回扣等）被生产企业计入成本而大幅提高出厂价；另一种是‘新瓶装老酒’：原本低廉的药品，通过改头换面、调整剂量等形式变成所谓‘新药’重新上市，进而大幅提高定价。”某生物药品生产公司业务部的邢经理说。

而在此前历次医疗改革中，医院由公共服务向市场经营的嬗变，直接导致了“看病贵药价高”的沉疴。以往医院的收入主要依靠财政拨款、医疗服务收费和药品差价收入，随着近年来财政拨款逐渐减少，而医疗服务收费始终在国家严控之下，自负盈亏的医院只能把“算盘”打在药品差价收入上，“以药养医”的体制由此形成并固化下来。

目前，全国有6000多家药品生产企业，上万家药品流通企业，还有12万家药品零售企业。这些企业需要通过“经营、加价、收费”来保证盈利，这就导致了药品价格的节节攀高。此外，占有药品销售市场80%以上份额的医院实行的是药品加成政策——我国允许医院在销售药品时15%的加价权。这意味着，药品价格越高，医院的利润就越大。在利益的驱使下，医院难免产生使用高价药的动机。如此一来，从医药产品产销的链条里，对高价药都有了旺盛的需求，而到最终的病患者时，药品价格也“很虚很离谱”了。而只要催生高药价的这些独特机制不铲除，看病贵的顽疾显然就难以根治。

“每一级经销商都会在物价部门允许的价格范围内增加一定比例的利润空间。”做了7年某品牌保健药品医药销售公司经理的杜琳说，“每个环节的正常利润通常为15%-30%，但不同药品的比例也不尽相同。”

“越贵的药，回扣就越高。目前市场前景好的主要是以专科的用药为主，比如神经营养、肿瘤、心血管方面的药品。”某抗生素生产厂的业务员李佳告诉记者。

经过这层层正常和不正常的加价，药品价格一路飞涨，到达患者手中已贵得远远超出了它的价值。

为了限制药价虚高的情况，国家已经先后出台了多项限制药品销售价格、实行招标采购等措施，但这种体制并没有很好地降低药品的采购成本，相反留下灰色空间。不少成本几元、十几元的药品，采购价格却出现了十几倍甚至几十倍的暴增。

“在目前的体制下，药企、医药代表、医院和医生已经成为捆绑在一起的利益共同体。在‘以药养医’的市场环境中，作为最重要的资金来源，药品销售为大多数医院贡献了一半的收入。如果没有药品的收益，医生的待遇可能远比现在低。医院要扩大发展，资金只能从药企出。”李佳说。

药品行业冰川期来临

去年4月初开始盛传于网络的江苏女医药代表“艾滋门”事件，让医药代表这个行业臭名远扬。

而让医药代表们感到糟糕的是，4月份出台的新医改方案中“医药分离”成了最大的亮点。新方案取消药品加成政策。据测算，如果取消医院15%的加成，一般的三甲医院每年将至少损失800万-1000万元的利润。医院将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决减少的收入或形成的亏损局面。而这些措施，将极大压缩药企和医药代表的生存空间。

“三个劫道的不如一个卖药的。”从事医药行业3年，几乎跑遍了中国所有大中城市的李佳这样调侃自己的工作，言语中有着诙谐和无奈。

医药代表本是一种推介药品的工作。

“医院里的医生，可能有很高的操作水准，可是遇到用药治疗上，也是在摸着石头过河。医药代表的出现，让医生快速了解药品，帮助医生正确用药，在不良反应发生时顺利解决。可以说，没有医药公司和医药代表，现在的医疗水平至少要退后不少年。”李佳告诉记者。

“因为行业特殊，医药代表在常年四处奔波和销量业绩的双重压力下，还要面对社会的冷眼与误解。现下，很多药学医学的毕业生都投身到这个行业。很多时候，你要只身赶赴陌生城市面对客户，要随时做好被医生骂得狗血喷头的准备，遭遇热脸贴着冷屁股的尴尬。”李佳在2007年6月发表的一篇博客文章里这样说。

而药品的使用量决定了这些医药代表的收入高低。于是，即使有“正门”可走的医药代表，依旧会跟控制着处方用药的医生私下接触，成了医药行业长期的潜规则，共生一条看似简单的医药链条。

新医改，究竟动了谁的奶酪？

某种药品进入医院后，医药代表一般都会将药品的回扣比例告诉医生，此后就可通过关系，拿到每位医生准确的开药量，并以现金方式支付相应的回扣给医生。

熟稔“医药公关”的杜琳告诉记者，除了医生，医院主管院长、临床科室、药事委员会和药剂科负责人，统统是医药代表需要“沟通”的对象，这些环节的顺利打通是药品能顺利进入医院、由医生使用的前提。

然而，按照新医改方案，医院药品以进价加成15%销售的制度将被取消，这就是“零差率”政策；而“三控”则是政府同时控制药品零售价、供货价和流通差率。

基本目录确立后，各医疗机构必须要按规定价格使用并且只用目录规定的药物。按已出台的政策，要对基本药物实行统一招标、统一价格、统一配送，这必然摧毁在药品生产厂家和医院之间层层中间环节的利润空间。

“集中采购中同一个品种的药物只能有两个规格中标，医院和医生的自主权很有限，理论上说，医药代表已没有多少生存空间。”中纪委一位负责医疗腐败督察的工作人员这样说道。

“现在已经是药品行业的冰川期了。”李佳说。

历史性的转变

新医改把卫生定性为公益事业，和市场化改革最大的不同就是，所有的改革都要由政府主导完成。新医改是还利于民，政府是百姓利益唯一的代言人。而新医改的难度不仅仅是钱的问题，更难的是决心和信心问题。

“拴在这个利益链条上的人太多了，怎么合理地处置是个问题。”李佳说。

新医改方案中基本药物制度的设计在很大程度上借鉴了宁夏模式。早在2006年，宁夏便开始推行药品“三统一”，基本药物目录也和国家出台的有很大重合。3年多的实践，宁夏的药品“三统一”基本已经覆盖，为下一步的公立医院改革打下了良好的基础。把宁夏模式作为一个医改的样本来解剖，对目前众多为医改如何具体推行犯难的省市有极佳的借鉴意义。

2009年11月22日，“中国医药体制改革——机遇和挑战”国际高峰论坛在长沙举行。澳大利亚昆士兰州卫生部负责政策、计划和资源管理的副部长安德鲁·威尔森指出，医疗行业的改革必须着眼于市场，以市场为主导，与此同时一定要在政府层面制定有效的政策、制度来引导市场。

2009年，我国启动实施国家基本药物制度建设，并在全国30％政府举办的城市社区卫生服务机构和农村基层医疗卫生机构实行零差率销售基本药物。进入2010年，“30％”的目标扩大至“60％”，卫生部部长陈竺对此提出，必须稳步推进基本药物制度，加强对基本药物采购配送、配备使用、报销、补偿等方面的监督管理。

陈竺表示，今年推进基本药物制度建设的任务十分艰巨，改革进入攻坚阶段。他指出，为保证基本药物制度的完整性和实施效果，必须从保证生产、提高质量、促进流通、控制价格、合理使用、增加报销、完善补偿等环节衔接政策，统筹推进，才能达到便民利民惠民的良好结果。

“就怕药费降下去，其他的诊疗费巧立名目又涨上来，没准比以前还多！除非各个环节都能严格按政策执行，否则医改不过是原地踏步而已。”某企业附属职工医院陈院长忧虑地说。