7月23日，国务院办公厅公布了《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》（以下简称《工作安排》），《工作安排》包含扩大基本医疗保障覆盖面、改革公立医院补偿机制等10项任务。新医改中体制改革终于有了进一步推进的新动作。但是，更为细致的改革试点指导意见尚未公布，多位卫生系统官员在接受记者采访时表示，改革尚未实质开展。

新医改对信息化寄予厚望，医药信息化如何取得突破的命题再次被推向前台。但是信息化再强，也只是一种技术手段，不能解决技术之外的制度壁垒。制度上的变革才是决定医改能否成功的关键所在。

体制藩篱下的“互联互通”之痛

长期以来，受限于体制樊篱，我国卫生信息化存在着系统分割、相互独立、业务流程不统一、信息标准研究起步晚等诸多问题。管理与体制问题不仅是医药信息化的阻碍，也是本次医改所面临的最为艰巨的任务，更成为阻碍医改信息化实现“互联互通”目标的最大障碍。

“一个媳妇，多个婆婆”是医药行业管理机构上最为鲜明的写照。目前中国管理医疗卫生的部门，除了卫生部以外，还涉及到科技部、住房和城乡建设部、民政部、财政部、教育部、人力资源和社会保障部、国家食品药品监督管理局、环境保护部、国家人口和计划生育委员会、国家质检总局、国家安监总局、国家发改委等十几个国家部委，它们都管理着医疗卫生中的一部分工作。

“各自为政，缺乏统一协调，如果要改革，最先改革的应该是管理部门。”北京大学人民医院信息中心主任刘帆直言，新一期《南风窗》中提出的“医改需先改政府部门”的观点直抵问题要害。

在多年的市场化运作过程中，医院已经习惯性地认为，信息系统应该对医院负责，系统所采集的信息，也属于医院的内部数据，不能随便公开和共享。此外，由于长期以来，医疗信息化一直是“标准追着应用跑”，统一信息标准的缺乏，使得各个医院的信息化建设各自为政，平台、数据格式也各不相同，这无疑对区域间医疗系统的互联和信息共享提出了挑战。

“双向转诊”是活生生的例子，从下转上容易，但从上转下就极为困难。一旦医保一卡通推行、病人可随意流动时，双向转诊的推行可能变得更为困难，老百姓们将一窝蜂地涌向大医院。

此外，从对“非典”疫情的防控中催生而出的烟囱式以及电线杆式的信息系统，直接从各个数据源抓取数据到最终目的，中间不留任何缝隙，但部门间的各自为政、条条管理同样使得系统只能满足某个部门的特定需求，无法考虑基层在提供所需数据时的实际产生过程。

体制是病根所在。这已成为各方广泛达成的共识。但是，改革体制的路在何方？从主管部门领导到医改方案操刀者，从医院到普通民众，似乎都很困惑。

谁的医改？

——市场与公平的体制之惑

医疗卫生到底是不是公共产品？这在经济学当中有很大争议。一般地说，如果它是公共产品，那么政府就应该通过公共财政安排向公民提供。如果它不是，那么就可以通过市场竞争来提供，让消费者自由选择。

新医改方案说的是“医疗卫生制度”是公共产品，这大概经过了专门设计和推敲。它既表达了公益性的意思，又绕开了经济学上的争议。同时，新医改方案对于不同所有制的货币资本进入医疗领域，又有了比以往更清晰的说法。

目前，公立医院改革的相关配套文件尚未公布，但是改革的主要内容已经明晰。《工作安排》指出，政府从宏观上调控公立医院的规模、数量，实行全行业属地化管理；落实公立医院独立法人地位，建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理机构；逐步取消药品加成政策。同时还鼓励社会资本参与公立医院的改制。我们似乎又看到了“国退民进”式的改革，在提供公共产品的医疗行业上演。

但是卫生部部长陈竺透露，新方案将强调基本公共卫生服务均等化，新农合、县乡村三级医疗建设都将是投入的重点，而在县级医院，3年将投入370多亿元人民币进行扩建。

而同为全国政协委员的卫生部副部长黄洁夫则有“很多保留意见”，因为在很多具体问题上，目前参与制定医改方案的相关部门，还未形成一致的意见和共识。在接受媒体采访时黄洁夫表示，“如果都用收支两条线去统筹公立医院改革，那意味着改革走回头路了”，将不能保证医疗行业的积极性、创造性和竞争性，这样的改革将走入死胡同。

不完全一致的表态，并不局限于卫生部高官之间。

中国社会科学院哲学研究所邱仁宗研究员接受《科学新闻》采访时表示，医改的核心问题其实就是解决人们的看病问题。现在的情况是，小病几千元，大病几万元甚至几十万元，这就要考虑个人应该承担多少，考虑偿付能力的问题。

邱仁宗认为，此前的一些盲目市场化的改革政策，留下的问题很多。以看病来说，政府不给医院投入，医生就要替医院赚钱，自己的收入才能提高，因此，能开高价药就不用低价药，一检查就把相关设备都用上，这样的结果是看病的价格越来越高，病人承受不起。

近年来，住院是患者开支的大头，药费有所下降，但是检查费却在攀升。

北京大学医学部医学伦理学读书小组曾专门组织讨论医改意见稿。该校哲学系博士生李红说，虽然深化医改征求意见稿的总则中提到“坚持公平与效率相统一”，但从操作上难以同时满足这两个理念。所以，公正应该作为一个基本的理念贯穿在整个体制中、体现在整个征求意见稿的方方面面。

在谈到“宿迁医改”市场化模式时，“宿迁医改”调查者、江南证券金融研究所副所长魏凤春接受采访时表示，一个人渴了，只有一杯水，喝则会闹肚子，不喝则会要命。“我主张喝了再治，因为不喝连命都没有，还有什么可谈的。”所以，“宿迁医改”在魏凤春的眼里是成功的，因为医生资源盘活、医疗机构有竞争、老百姓看病有选择，其结果是“看病难”的问题基本解决，医疗服务能力和质量有所提高。

而北京大学中国经济研究中心李玲主持的宿迁医改调研报告却认为，近几年来宿迁市进行的以经济建设为中心的改革，在某些方面违背了社会和经济发展的客观规律，尤其是将全面市场化的改革手段用于已被理论和实践证明行不通的医疗卫生领域。所以，目前宿迁市“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。

制度设计上的困惑可以通过改革来逐步完善，找到适合中国国情的医药卫生新体制。但是，人们在争论医改的负担的同时，已缴纳的医疗统筹基金并没有得到有效利用。医疗统筹基金是新医改目标能否实现的重要支撑，近年来各地持续盈余的医保如何能缓解看病贵的问题呢？

医保的钱为什么花不出去？

与国外医保基金入不敷出相比，国内各地的医保基金却存在“花不出去”的怪现状，每年都有大量结余。与之对应的现实是，很多医保病人感觉个人负担大，自费项目多。无疑，让寄予厚望的医保大打“折扣”。

截至去年底，全国基本医疗保险参保人数达到3.17亿，占到非农户籍人口的73.4%，有2279个县开展了新农合，参合人数约有8亿人，参合比例达到91.5%。“目前来看，医保制度运行平稳，但存在一个问题，那就是医保基金的结余率很高。”屈万祥表示，2007年全国城镇职工基本医疗统筹基金，当期的结余率是34.8%，2008年是32.8%，“这个比例远高于发达国家控制在10%以下的水平。”

鲁东大学生命科学学院朱甫祥认为，这个信息实际上折射出两个问题，一是医保基金有被挪用的可能，二是投保人群享受的报销比率过低。他主张，要么提高报销比率，要么降低收保额度，让患者能够得到更多的优惠。

屈万祥在接受采访时表示，医保基金大量结余情况不正常，为地方和部门挪用制造机会。他表示，这些钱是财政部拨付下来做事的，如果这笔钱结余太多，那么就证明地方政府失职。对此我表示完全赞同，因为政府设计某项制度都有一定余地和空间的，大量医保基金结余表示基金没有惠及到更多的人群。

一方面是看病难，看病贵；一方面又是医保基金有大量结余，两者形成鲜明的对比。一个机构和每一个家庭一样，先考虑并保证自己的各项支出，并和民众要保有一定储蓄一样，机构要保有一定盈余，最终部分被中饱私囊。也就是一些机构是先想着自己，想着自己内部的职工，然后才想着自己的职能，才想着为人民办事，其实这种情况很普遍。

就拿医保来说，既然有大量结余，为了使医保制度发挥更大的功效，何提高报销比例？提高大病补偿数额？

新医改方案在2009年充分吸引了13亿人民的眼球，也激起了人们对新医改方案彻底解决“看病难，看病贵”问题的极大期待。复杂的中国医改在经历了近30年来的4次失败之后能否达到预期目标？也许只有时间能够告诉我们答案。