全科医师培养和管理机制尚不完善

由于我国很多高等医学院校没有开设全科专业，很多地区还没有全科专业毕业的专门人才从事全科医疗，其中少部分是专科毕业，经过全科规范化培训，成为全科医生。大部分人是经过短期全科理论和岗位技能培训，或自学参加全国全科医师资格考试转岗成为全科医师的。这些社区医生的职称评定，依然按照临床各科职称的评定办法，获得的是临床系列的职称。

一些社区医生担心没有全科职称，却在做全科工作，一旦发生医患纠纷，社区医务人员会处于很被动地位。他们呼吁，应尽快健全全科医师职称评定工作。

全科医学这一概念引入我国时间较短，广大群众对全科医生所发挥的巨大社会作用了解甚少，也未引起人们的足够重视。我们经常会听到“全科医生的社会地位较低；全科医生队伍不能适应初级卫生保健服务的需要”等反映。究其原因，一方面是全科医生队伍素质不一。另一方面，有些地区对全科医学的理念理解不深，把卫生院简单地转变成社区医疗服务站，把原来的专科医生改名为全科医生，就认为是建立了社区卫生全科队伍。

由于各种因素的影响，导致了全科医生队伍管理机制一直不完善。目前，全科医生就业机制尚不完善，缺乏有效的激励机制来引导人才通向基层、通向农村，而且有些地区未设置独立的全科医师技术职务系列，制定相应的任职资格标准、考核标准以及职称评定标准。

卫生费用严重不足

目前我国卫生医疗资源分布呈“倒金字塔”状，即大多数人将“三甲”医院作为自己治病的首选，而非基层医疗机构。这背后与卫生费用分配有着密切联系。

卫生部经济研究所数据显示，2006年全国卫生总费用中社区卫生服务中心仅仅占到0.77%，加上包含了社区卫生服务站的门诊机构也最多占到13%，而城市医院占到50%。

一项《社区卫生服务的民间资本融资机制研究》的国家自然基金重点课题项目推算，只有保证对社区卫生服务资金、实物等投入维持在1000亿元/年，社区卫生才能基本满足需要。但在目前卫生总费用不可能短期超水平增长时，总费用结构调整成为可能，如增加政府社区卫生支出或补偿患者。

各地医患、财力不一，补偿标准难定。昆明医学院公共卫生学院调研发现，由于缺乏补偿依据，社区卫生机构很难获得定额补偿，于是“干得越多，亏损也越大”。而目前一些政府给社区卫生的补贴，省（副省）级城市要明显高于地级市和县级市，基层人口众多而补偿却少。

公费医疗难进社区

在卫生总费用中，政府支出非常重要，其中公费医疗部分不可忽视。而现在公费医疗部分定点报销很少选择社区卫生机构。

北京大学经济与人类发展研究中心所作的《中国政府卫生支出概况》报告显示，2 0 0 4 年行政事业单位医疗经费（ 即公费医疗） 在同一年为323亿元，占政府预算卫生支出的1/4，其余为公共卫生服务经费。

北京市劳动社会保障局官员介绍，目前市属公费医疗职工可以去单位指定的医疗机构，医疗费用包干到医院。

但这种指定被一些专家认为有“医疗垄断”之嫌。一位上海基层社区医院院长告诉记者：“所属单位一般将公费医疗单独列支，实际和一般医保体系不同。”

支出盘子如此之大的公费医疗资源，社区医院却几乎享受不到。“相较而言，公务员很少进社区看病。每年医保都有收缴比例，单位效益好，替个人交的比例就要高。”一位社区医院院长告诉记者，“这个流失的病源群体实际很大，政策设计其实是鼓励公费医疗者去大医院看病，这样对社区卫生机构很不公平。”