作者简介宋晓梧，男，1947年12月出生，1983年毕业于北京经济学院，获经济学硕士。研究员、博导。第十一届全国政协经济委员会委员，中国经济体制改革研究会会长，曾任国务院振兴东北地区等老工业基地领导小组办公室副主任，国家发展和改革委员会党组成员兼宏观经济研究院院长，国务院经济体制改革办公室党组成员兼秘书长、宏观体制司司长，国家经济体制改革委员

医疗保险制度是工业化革命和社会进步的产物，也是现代国家重要的经济社会制度之一。中国的医疗保险制度经过初步探索(1978-1992)、构筑框架(1993-2002)和全面推进(2003--)三个阶段，理论体系逐渐明晰，权利义务逐步理顺，运行机制日臻成熟，覆盖范围日渐扩大，初步构建了符合社会主义市场经济体制要求的医疗保险体系。同时应看到，中国医疗保险制度仍存在城乡发展不平衡、统筹层次低、制度不完善等诸多问题。需要以科学发展观为指导，贯彻落实今年4月颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，认真总结多年来医疗保险制度改革的经验和教训，以公共服务均等化为基本医疗保险的努力方向，建立和完善以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗为主体的医疗保险制度，并加强医疗救助制度建设，发展商业医疗保险，争取到2020年，构筑覆盖全民的多层次医疗保障体系。

一、传统医疗保险制度改革的必要性

中国传统医疗保险制度是上世纪50年代初按计划经济体制的要求建立起来的，曾对保护职工和农民的健康起了重要作用。但随着经济体制的转变，传统医疗保险制度与社会主义市场经济发展不相适应的弊端也日益暴露出来。

主要表现在以下几个方面：

1、城镇医疗保险的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。公费、劳保医疗制度只在机关事业单位、国有企业和部分集体企业中实行。城镇其他劳动者，包括大量非公有制单位和非正规就业的劳动者，大多没有实行医疗保险。改革开放以来，外商投资企业和私营企业有了较大发展，这些企业的职工在基本医疗方面的合法权益得不到保障。同时，这种状况也不适应以公有制为主体的多种经济成分共同发展的格局，不利拓宽就业渠道和发展多种经济。

2、城镇医疗保险缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗费用无稳定来源。劳保医疗和公费医疗制度，既存在着医疗卫生资源的严重浪费，也存在着因医疗经费不足，部分职工的基本医疗需求得不到保障的问题。公费医疗经费由各地财政拨款，人均经费定额随财政收入变化而“浮动”，无统一的标准。劳保医疗经费在“统包统配”的计划经济体制下，由于亏损国有企业可以由其主管部门补贴，所以能够享有和盈利企业大致相同的医疗保障待遇。但经济体制改革以来，国有企业逐步走向自主经营，自负盈亏，企业经营效益差时，职工医疗费支付就发生困难，尤其是亏损企业，医疗费严重不足，职工医疗费不能及时报销，拖欠现象十分严重。

3、缺乏有效制约机制，医疗经费严重浪费。由于传统的医疗保险制度规定职工就医费用主要由国家财政和企事业单位负担，个人基本不交费，职工缺乏节约医药费用的动力。加上改革过程中对医院实行了“以药补医”的政策，允许医院从售药中得到15-20%的药品批发零售差价，以补充政府对医院投入的不足。一些医疗单位在利益驱动下大量经销贵重药、进口药、高档营养滋补品，甚至非医疗商品，盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费。

4、人民公社解体，合作医疗瓦解。农村合作医疗在其所依附的人民公社解体后，不适应联产承包责任制生产方式，迅速瓦解。大部分村级医务室都以承包的名义私有化了，与农民的医疗服务关系演变为单纯的买卖关系。到80年代末，全国行政村的合作医疗的覆盖率不到5%。

概括看，由国家出资、单位管理为特色的劳保和公费医疗不适应职工从“单位人”到“社会人”的转变，由集体提留支持的农村合作医疗不适应家庭承包制的实施。有些人留恋传统医疗保险制度，但“皮之不存，毛将焉附”，传统医疗保险制度改革势在必行。

二、医疗保险制度改革的初步探索阶段(1978年-1992年)

党的十一届三中全会标志着中国进入改革开放新阶段。改革从农村起步，首先影响到农村的合作医疗，对于主要适用于城镇职工及其家属的医疗保险制度冲击不大。1984年，党的十二届三中全会通过了《中共中央关于经济体制改革若干问题的决定》，城镇经济体制改革拉开序幕。“决定”把国有企业改革确立为经济体制改革的中心环节。而国有企业改革又必然冲击计划经济体制下形成的劳动保险制度，迫使劳保医疗进行改革，也涉及公费医疗改革。

上世纪80年代中期开始的医疗保险制度改革，主要是在一些地方进行了试点探索。这些探索在很大程度上是国有企业改革逼迫的。重要意义在于各级政府和社会各界逐步形成了共识，开始认识到计划经济下形成的传统医疗保险制度已经走到了尽头，必须改革。在实际工作中也打破了国家、企业出资，单位管理的旧模式，探索了社会统筹和个人负担一定费用的机制。

主要问题是各地医疗保险制度改革试点局限在具体政策措施上，“头疼医头、脚疼医脚”，没有提出新的系统的医疗保险制度框架。当时探索医疗保险离退休人员社会统筹的层次低，基金的收缴率低，抵御风险的能力还不强。一些地方探索大病统筹的办法还不够科学合理，操作上也存在一定困难。在大病范围的界定上各地看法不同、标准不一。对大病医疗基金的拨付起点各地规定也不一样，有的地方起点定得太高，一些企业反映超过了自身的承受能力，增加了企业负担。此外，农村的医疗保险问题未被纳入视野，合作医疗在人民公社解体后基本瓦解，农村医疗卫生水平呈下降态势。

三、医疗保险制度改革的框架构建阶段(1993年-2002年)

1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》将社会保障制度作为构筑我国社会主义市场经济的五大子体系之一，提出建立包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助和个人储蓄保障的多层次社会保障体系，并明确指出作为社会保险重要项目的城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。

这一阶段的医疗保险制度改革，构建体系框架是突出成果。首先是建立了城镇职工统一的医疗保险制度框架，取代了计划经济时期的劳保、公费医疗制度。城镇职工医疗保险制度从1998年正式启动，到2002年已经积累了较为丰富的经验，形成了管理队伍和运行机制。其次是提出农村新型合作医疗的框架，虽然新型农村合作医疗2002年底才颁布，在这一阶段还没有来得及启动。这一阶段存在的主要问题是，理论上明确了社会保障制度是社会主义市场经济的一个独立的子体系，实际工作中却仍然延续以搞活国有企业为中心环节的改革路径，仍然把包括医疗保险在内的社会保障制度改革作为国有企业改革的配套措施。当时历史条件下这是正确的，但在医疗保险领域长期坚持国有企业改革中心论难免产生以下弊端：

第一，政府以及各方面的注意力主要集中在国有企业职工身上，对城镇其它人员顾及不够，造成城市中不同人群基本保障待遇不平等。例如在研究医疗保险制度改革时，企业职工家属的问题都放到下一步考虑，城镇居民的医疗保险更难提上议事日程了。第二，国有企业绝大多数设在城镇，农村的医疗问题长时期难以得到重视。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民得到某种医疗保障的人口只有12.6%，其中合作医疗的比重只有6.5%。2002年研究建立农村新型合作医疗制度时，连“农村医疗保障”这一词汇都不能使用，似乎社会保障只能适用于城镇，一提农村保障就是给中央财政施加压力。这两个重大问题，侵害了基本医疗保险的基本原则--公平性，也造成医疗保险的覆盖面窄。低水平、广覆盖这一构筑我国医疗保险体系框架的原则早就提出来了，但实际工作中由于政府的注意力长期集中在国有企业，广覆盖进展十分缓慢。2002年城镇职工医疗保险只覆盖了9000多万人，其它城镇居民和广大农村人口都自费看病，致使中国公共卫生总费用中个人支出比重过高，上世纪90年代后期徘徊在60%左右，2002年为57.7%。