电子病历不仅有其便利、规范的一面，同时也带来了全新的质量问题，与管理者期望值相悖。

本文就我院应用“军字一号”系统一年多来出现的问题和采取的对策，着重探讨病历质量监控体系的做法和体会。

监控体系的建立与运行

我院针对性建立起了一套有效可行的多方位、多层次的病历质量监控体系：

一是岗位监控：门诊挂号处和入院登记负责人每天运行《病案首页核查系统》，对门诊挂号和入院登记的数据质量进行监控，科室主任或副主任(也可指定资深医师)运行《病案质量监控系统》，对科室所属每份在院病历进行检查。

病案员每天运行《病案首页核查系统》，对在院病历和入院数据进行检查，并通过病案编目工作对出院病历的病案首页数据进行检查，发现问题后通过电话或局域网发布消息，通知责任人更改并进入医院质控。

医务处助理员每周网上或现场抽查3至5份在院病历，病历检查专家组专设1人每天网上检查病历。医务处主任和业务副院长、院长每月随机网上抽查，没有固定检查任务，但每月必须有检查。

医务处每月按管理分类(《出院病历抽查程序》)分别抽查手术、输血、抢救、死亡、地方医保病人病历若干份，将ID号分配给各科主任，科主任按分配内容实施分类检查。

病案专家组每月对出院病历进行抽查评分。

二是检查反馈与讲评：对所有检查问题，各科室和医师都可以从相关程序中浏览。统计室每月统计各类检查责任人检查病历的数量并在质量月报上公布，汇总各类问题，机关人员检查、科室互查及专家组检查内容按质量控制标准进行扣分。

医院根据收治数设立病历基本奖，扣分累计乙级病历以下者扣除基本奖基数。专家组检查评分乙级病历以下者实施每份若干金额的处罚。经管科按奖金发放周期统计3名出院病历数最高奖和书写质量最高奖。

流程细化 安全稳定

采取上述措施之后，效果明显。

一、检查面加大：原来病历检查主要是专家组，医务处定期下科室检查数量也难以保证，病历受检率在20%左右。系统运行后病历质量大幅度提高。

二、反馈渠道通畅：临床医师可在医生工作站得到反馈信息，还可以在医院局域网病案首页填写检查网页，第一时间得到首页校验数据。科主任和医师可以在相关程序上回顾性浏览科室和自己在一定时间发生的问题，有利于积累经验教训，提高工作质量。

三、检查重点突出：体系建立运行后，医务处根据《出院病历抽查程序》按管理分类检索出检查时期病案，将ID号和分类内容分配科主任，科主任只须检查自己分类的内容，十几份病历1个小时就可以完成。事后医务只要各科主任检查结果汇总，就可以得到受检查病历的完整检查内容。平时科主任也可以有目的有重点地检查所属科室出院病历。

四、 医生的认可： 医院设立基本奖、数量奖和质量奖，激发了医生的工作热情，对病历管理的抵制情绪明显减少，保证和促进了电子病历质量的稳定，也有利于医院各项工作的顺利开展。(T112)