我国的医疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。目前，我国社会医疗保险的现状是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。我国商业医疗保险的现状是相对于社会保险而言的，商业医疗保险在我国发展得很不充分，但商业医疗保险市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍。商业医疗保险是社会保险的重要补充。

一、我国医疗保险现状

(一)社会医疗保险的现状

社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后出现的治疗和生活问题，给予经济帮助的一种社会保障制度，如我国现行的公费医疗和劳保医疗制度。但因其本身存在种种弊端；所以国务院于1994年3月开始进行医疗保障制度改革。到目前为止，我国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：

1.多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”，即一般按不超过工资总额的10％筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户，其余部分形成医疗保险统筹基金。职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5％的医疗费用支付阶段，再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部分及其他疾病(一般为门诊疾病)的医疗费用则由个人帐户支付。第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金。截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人。

2.大病(住院、大额医疗)费用社会统筹。自80年代末开始，我国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医疗费用社会统筹试点，到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员，到1997年底，覆盖1300万人。

3.以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案；对外地劳务人员实施住院医疗保险；对离退休人员、残疾军人则实行全面的医疗保障。

4.离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况，对离退休人员实行了医疗费用社会统筹制度。到1997年9月底，覆盖了110万企业离退休人员。

5.一些初步改革的试验。多数没有实行社会化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度。但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定比例的医疗费用，或者实行医疗费用定额包干，节余归己，超过部分由企业补助一部分。另外，一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。

(二)商业医疗保险的现状

相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险，但是业务量并不大。1996年我国卫生总费用为2100亿元，用于医疗服务方面的费用大约为1700亿元；1996年商业健康险保费收入约13亿元，全国人均1元，仅占医疗服务费的0.76％，占gdp的0.019％，说明目前商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用很小。

二、商业医疗保险市场的潜力

我国的医疗险市场潜力巨大，此前只有重大疾病保险、防癌保险作为主险销售，住院医疗、意外伤害医疗等产品都是附加险，市场需求长期得不到满足。事实上，受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响，世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。

我国1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元，每个家庭平均医疗保健支出为718.3元，人均医疗保健费用支出为375.57元，其中家庭和个人的医疗保险支出是家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳动医疗的支出。从1978年至1988年，我国的医疗费用上涨4倍，人均医疗费上涨3倍。近年来，医疗费用更以每年20％的速度递增。
据卫生部卫生统计中心1998年进行的第二次国家卫生服务调查与第一次调查结果相比发现，过去5年城乡居民医疗卫生服务的需求量大幅度增加，其中城乡居民两周患病率增加了7.3％，两周每千人患病日数城市增加了222天，农村增加了116天，心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性非感染性重大疾病比重增加。另外，目前社会医疗保险的覆盖面主要是城镇企事业单位的职工和工作人员，还有大量的人员没有享受基本保障，如职工的家属、城市外来人口、农村富裕人口、学生群体等，他们都是商业保险的目标人群，即便是已经有了基本医疗保障的城镇职工也需要高层次的保障，因此，商业寿险公司的潜在市场很大。

据有关机构1999年底对北京、大连、长春、哈尔滨、上海、南京、苏州、济南、郑州、武汉、广州、成都、西安、兰州14个城市近郊区4000万非农业居民进行的抽样调查，截止到1999年底，14个城市居民中已有17.2％的人投保了医疗保险，4.9％的人投保了大病保险，而2000年居民更倾向医疗保险，其预计投保比例较1999年增长了119.6％。由此可以看出，商业医疗保险具有巨大的潜在市场。

三、商业医疗保险的发展障碍

我国医疗保障制度改革给商业医疗保险带来了广阔的发展空间，各家保险公司早就注意到了医疗险广阔的潜在市场。但由于医疗改革不到位，相关的法律法规不配套，经营此类保险风险较大，谁也不敢贸然行事。

在国外，经营健康医疗保险的公司赔付率相当高，有的公司甚至收支相抵，单纯靠保险本身是不太可能盈利的。医疗保险只不过为保险公司提供了投资资金的“本钱”，利润来自于保险资金的投资收益。在我国，长期以来保险资金的投资渠道较为狭窄，资金自身的盈利性较差，所以赔付率特别关键，只有那些低赔付、高剩余的险种才受保险公司的欢迎。可喜的是，最近一段时间保险资金的投资方向较以往有了很大松动，保险资金不仅可以继续同业存款、买卖国债、还可以在银行间同业拆借市场作现券买卖、在股票一级市场上申购新股、二级市场上投资证券基金，这些政策的放宽为保险资金的增值提供了条件。所以，尽管医疗险本身的风险不容易把握，但相对以前外部环境好了很多。

另外，技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等也制约了医疗险的发展。

尽管存在一系列问题，但随着医疗制度改革的逐步实行，特别是自费药制度和即将实行的医药分家，这些都给商业医疗保险的发展带来了更多的机会。

四、商业医疗保险是社会保险的重要补充

完善的医疗保障体系应是多层次的，大体可分为三个层次：一是基本医疗保险；二是补充性医疗保险，包括社会性和商业性的；三是医疗保险的补充，即非医疗保险特征的个人自我保障和政府福利性保障与社会救助性保障。由此可见，补充性医疗保险是医疗保障体系中的一个层次。相对而言，它是对基本医疗保险的补充。

1.大额医疗费用的补充保险。据有关部门对全国40个城市的抽样调查表明：有0.39％的患病职工年医疗费用超过3万元。而根据目前社会医疗保险的规定，门诊医疗费用由个人支付，住院医疗费用有封顶(大部分规定为上年度职工年度工资总额的4倍，厦门市1999年的限额为45000元)，对特殊的检查、治疗、用药都有限制。城镇职工高层次、特殊的医疗需求问题，就需要商业医疗保险来解决。就商业保险公司而言，对大额医疗费用的补充保险，由于这一部分医疗费用起点高，发生率较低，运作起来也较其它医疗保险容易。

2.社会医疗保险未保障部分的补充保险。社会医疗保险主要采取个人自付和社会统筹相结合的保险方式，根据医疗费用金额的不同，需自付15％—5％不等的费用；社会保障主要保障的是基本的医疗项目和医疗费用，对医疗服务项目和医疗费用均有详细规定，而对非基本医疗项目和用药，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。而这些自付费用，都是可以由商业保险来补充的，如目前各家寿险公司开办的重大疾病类的保险。

3.社会保险未保障人群的补充保险。目前社会医疗保险保障的对象是城镇职工，而学生、职工家属、城市外来人口和城郊农民则不在保障范围之内，这些群体的医疗保险也可通过商业保险来解决。