美国医疗服务费用的昂贵是众所周知的，病人一天住院的费用就达到5000美元，一些人一个月的收入可能还不够支付一天的住院费。因此，在美国如果没有医疗保险，一次住院治疗的费用账单就可能让你倾家荡产。

美国的医疗保险体系

美国的医疗保险有政府支付和个人支付两种方式。政府性医疗保险计划包括：为65岁以上的老年人设置的联邦医疗保健计划（Medicare），为低收入家庭提供免费医疗保险服务的州医疗救助计划（Medicaid或Medi-Cal），以及为小孩和退伍军人设立的医疗保健计划。另外，联邦政府员工的医疗服务也是由政府买单的，但一般是由政府购买商业保险来实现。

商业医疗保险是保险机构为企业、联邦政府员工和个人提供医疗保险产品，根据个人支付比例的不同，分为不同档次可供选择。但总体趋势是员工支付的医疗费用越来越高，或者即便费用没有增加，但是提供的服务项目却减少了。美国的商业保险主要包括HMO、PPO以及POS等形式：

HMO（HealthMaintenanceOrganization）是一种管理式医疗保险，叫做健康维护组织。其投保人初诊时必须要看GP，由GP根据实际情况转诊到本医疗网络（network）内的专科医院或医生。HMO保费低廉，个人不需付费，医疗网内医生的大部份医疗项目可100%报销，适合企业和团体为员工购买保险，其缺点是选择性差，不能患者选择希望的医院或专家。

PPO（PreferredProviderOrganization）选择医疗服务提供者组织。PPO是保险公司与投保人、医生、医院共同协商，彼此之间获得相互认同的优惠价格的医疗方式。PPO投保人可自由选择家庭医生与专科医生，个人投保费用低，但团体投保保费较高，看医生时个人需支付一定费用，多数情况下无法获得100%的给付等。

POS（PointofService）重点服务计划，结合了PPO的便利与HMO的便宜两大优点，是一种改进的HMO医疗服务形式。加入者只要多付10％至15％的保费、与大约30％的医疗费，就可以到任何地点，寻找任何医生诊病；并且100%给付。

美国主要的商业医疗保险服务机构有：凯撒医院（KaiserPermanente）、蓝十字（BlueCross）、蓝盾（BlueShield）、安泰（Aetna）、健康网（HealthNet）、太平洋医保（PacifiCare）等等。

目前，美国还有4000万人没有医疗保险，但是没有医疗保险并不意味着得不到医疗服务，他们可以去看急诊。按美国法律，急诊室不能拒绝任何患者，而且不用当时付费。急诊账单会邮寄到病人家中，如果病人支付不起急诊的费用就会成为呆账。这也是美国形成了一种奇怪的现象，一些人仅仅是简单的普通感冒也去急诊室，而真正的急重症患者可能需要等很久，造成美国急诊室效率低下。

医疗保险公司和医院之间的博弈

出于各自利益的原因，医疗保险公司与医疗服务提供机构之间的博弈肯定是存在的，但由于美国这方面有着非常正规和健全的制度，因此这种情况不是很明显。保险公司对于医院向患者所提供的医疗服务有详细的规定。企业和个人所购买的医疗保险合同，以及保险公司与医院之间合同都是每年签订的。保险合同内容、保险公司给医院的肌肤条款，以及医院为病人提供的服务都是可以谈判商讨的。保险公司里有专门医疗职员（ChiefMedicalOfficer）负责与医院商讨制定相关政策，什么疾病应该提供怎样的治疗、检查和药物，在整个治疗过程中什么可以报销，什么不可以，报销多少都有详细的规定。但是，由于疾病的演变，医学的进步以及政府政策的不断改变，也会引起了医院和保险公司之间的争执。医院会觉得保险公司规定过于严格，而保险公司则认为医院可能存在过渡治疗或浪费，双方为此相互争吵，甚至会打官司。不过，按照规定如果医生认为对于特定病人必须进行特定的处理，医院和医生则有权向保险公司申诉，提出特别申请，甚至上诉。

其实保险公司和医疗服务提供者是一种互益、双赢的关系。医院与保险公司的联合，可以争取更多的保险公司会员到医院就诊，就可以获得更多的收益。很多中国医院担心保险公司进来后会很强势，可能导致克扣医院本应获得的收入的问题。郑博士解释说：这种情况在初期肯定是会有的，这段路必须要走。但是从长远看来，在多家保险公司竞争的情况下，保险公司不可能太强势。因为如果保险公司太强势，医院很可能第二年就会与另一家保险公司合作。“有竞争，就会有制衡，这就是双赢的关系，因为大家彼此需要。”

业务需求推动信息化的发展

保险公司的每一笔报账都必须经过筛选和审核，安泰保险公司是美国第三大医疗保险公司，几年前每天就要处理70万笔以上的报账筛选和审核，这么多的工作量是不可能人工完成，为此，安泰建立了计算机自动审核系统（AutomaticClientAdjudication）。这70万份报销都是首先用机器和软件进行自动审核，一些不能用机器处理的个案，如医生提出抗议或申诉的案件，则必须有人工处理。

美国有50州，每个州政府都有一个负责医疗的官员（HealthCommissioner）和负责保险的官员（InsuranceCommissioner）。这两个部门要对医疗和保险进行非常严格的监管，而且每个州每年对医疗和保险监管的法律经常发生变化。由于美国的保险公司大多都是全国性的，所以公司必须经常根据每个州不同的法律来修改和升级信息系统。另外，由于保险公司的产品众多，每个客户所选择的产品不同，给付比例也不同；保险公司与医院和医生的协议不同，支付额不同；加之数以百万的会员，所有这些是不可能手工完成的，因此，信息化建设就变得非常重要。而严格的规章制度，以及DRG、ICD10等医学标准的应用，使医疗保险信息的自动处理成为可能。

任何企业的信息化建设，首先是要满足自身改善业务和服务的需求，而不会从一开始就顾及到别人的需求。因此，要在不同的企业和组织之间建立共同的网路，最重要的是参与各方必须达成共识，必须确定目的、主导和驱动力。政府主导的项目固然以国家整体的目标和利益为重，而企业投入了时间，人力和金钱，就必须取得各自应得的收益。因此，必须把各自不同的需求组合起来，尽管不可能满足各自全部的需求，但只要大部分需求可以满足，就应该形成一个共识，然后把效益和利益确定清楚，否则合作的意愿不会太大。

美国的区域卫生信息网络（RHIN）搞了20年，但还是不成功，RHIN也没有与保险公司的系统连接。由于参与RHIN的机构是完全自愿的，每个机构都有自己的利益和观点，因此要达成一个共同的目标很不容易。尽管奥巴马政府已经认识到医疗卫生信息化可以提高医疗质量，降低医疗开支，并表示愿意在医疗IT上投资，但具体的详细实施方案还没有出台。

20年经验总结出的IT理念

郑惟悌博士通过20年医疗和医疗保险机构的IT从业经验，总结出一套独特但又非常精辟的IT理念。这套理论不仅是郑博士多年潜心探索的心血结晶，也得到了IT专业人员和各个机构主管领导的认同和支持。

1.IT不是为本身存在的。一方面，如果没有企业，没有业务，就不需要信息化；另一方面，由于信息化的技术性，变成IT挂帅，由信息化推动业务的需要也是不对的；不能为了信息化而信息化。

2.既然IT不是为本身存在的，所以IT部门本质上是一个服务和支援的单位。

3.IT资产（Asset）应该属于业务部门，即一个应用系统的全部软件和硬件资产应该属于使用科室，而IT部门本身不需要这些东西。既然系统是属于医院的各个业务科室或部门，就应该由业务部门负责申请建设经费，并且责成项目实施，而不是由信息中心主任负责。更重要的是，业务部门在提议项目和申请经费的时候，必须明确效益，包括经济效益，质量提升效益，以及提出必要的考核指标。在应用系统实施完成后，这些效益指标是否达到，必须由这些系统的所属业务部门责任验证。

4.每一年IT项目的确立和实施优先顺序是根据业务项目的优先顺序来确定的。

对于这套理论记者提出的两个问题

对于记者提出的很多业务部门主管不了解IT技术的问题，郑博士解释道：业务部门主管没有必要了解IT，就像你有一块地要盖房子，你不一定要懂建筑，也不一定要懂得内部的配套和装潢。但你知道那是你自己的房子，你要怎么生活。你知道你要几个卧室，你的浴室要多大。这就是需求确定（RequirementDefinition），这必须是你要自己负责。需求确定后可以交给建设公司去设计建造，房子建成后你还要验证是否达到了你的要求。同样，医疗信息系统的建设，技术性问题应该由IT部门解决，而功能的、业务性的，流程的问题当然是要科室的专家来解决。

对于科室可能会忽视科室间的协同、共享和交互性等方面问题时，郑博士解释说：这就是需要一个好的IT治理构架（ITGovernance）的重要性所在，必须首先建立一个全院的、企业级的整体规划。要全面规划，大处着眼，小处着手，策划时大胆创新，而实施时要小心谨慎（PlanningAggressivelyandImplementingConservatively）。

IT治理和规划在中国经常被忽略，人们认为信息化建设就应该是IT部门的事。系统平稳运行时，IT部门是无名英雄：一旦出现问题，IT部门又成了众矢之的。因此，首先要改变现在的理念，形成共识。通过IT治理、规划、管理和实施，使整个医院变成一个信息化、数字化的整体，所有决策的制定都是基于数据。现代医疗是循证医学，那什么是证据？证据就是数据和信息。因此，信息化是医疗卫生体系有利的和必要的工具，如果没有信息化整个医疗卫生体系就没有办法运行作业，就没办法生存。

需要学习和借鉴的东西

1.首先要有正确的认识

目前，中国医疗机构的高级主管大多对IT不很了解，而信息化建设又具有技术性高、投资大、不容易看到效益的特点，因此，必须要树立一个积极、健康、正面的认识。信息化建设是提高竞争力必要的工具和手段，信息只有在被采集、集成和分析之后才能形成知识和情报，才能支持管理和帮助长远战略决策。信息化建设的目的和效益在于流程的改变，通过流程再造实现医疗服务步骤的优化，降低成本，提高医疗服务质量。要做到流程再造就必须具备业务分析（BusinessAnalysis）的技能，国内目前还没有深刻地认识到这种技能的重要性，因此，训练一批可以对流程进行分析的人才是当务之急。

2.建立完善的IT治理构架和IT规划

信息化建设投入的资金非常巨大，要满足医院各个科室和部门的全部需求，首先必须建立一个好的IT治理架构（ITGovernance），然后制定一个全院级的信息规划（EnterpriseWideITPlanning），确定今后几年全医院需要建设的系统和建设次序。信息规划覆盖面一定要广，而且必须与医院的业务规划紧密地结合在一起。网络、硬件、据库、以及业务系统和应用系统之间集成工具必须先做。虽然它不是一个单独的应用系统，但它是系统和系统之间信息交换不可缺少的控制引擎（DataInterfaceEngine）。通过它病人的姓名，年龄，出生年月等基本信息只要在在医院系统内注册一次，就可以在整个医院的整个医疗过程中实现共享。在软件开发过程中要遵从相应的国际标准，如CMMI（软件能力成熟度模型）。在项目实施过程中，要一个科室、一个系统地实施，同时要对整个实施过程实行全程项目管理（ProjectManagement）。

总之，医疗信息化建设要树立积极、健康、正面的意识，通过对业务和流程的分析、优化和再造，提高医疗服务水平和质量，提高效率和降低成本。医疗信息系统的建设首先要确定医院或区域长远的发展战略，然后确定如何用信息技术支持和协助战略的实现（即IT治理），最后融入技术制定全盘IT规划和解决方案。在实施过程中，要以战略和业务发展的重要性和顺序，建立既属于业务又可以实现互操作的信息系统，同时在实施过程中加强管理和监控。医疗信息化建设是为战略和业务服务的，不能为了信息化而信息化。只有这样建立起的医院或区域信息系统，才是有效的、有生命力的系统，才能真正起到提高效率、提高质量、改善服务和降低成本的作用。