7月8日，美国三家主要医院协会已与联邦政府和国会参议院财政委员会达成协议，承诺今后10年内节省大约1550亿美元，以帮助奥巴马政府推行医疗改革。

根据这项协议，医院将收取比预期更低的医疗保险金和医疗补助，以帮政府节省大约1000亿美元；医院将逐步减少领取因医治无医保人员所获国家补贴，可为政府节省大约400亿美元。谈判双方就各自在整个卫生保健体系中“所担责任”展开讨论，然后达成这项协议。6月24日，美国制药企业同意在今后10年内借助药方折扣提供大约800亿美元支持政府医疗改革。

美国总统奥巴马视医疗改革为任内首要任务之一。国会议员正在加紧审查分析不同的医改提案，以期综合后的提案能在8月8日国会休会前获参众两院批准。综合后的医改提案预计“标价”至少1万亿美元。

高支出考验美国医疗保健系统的可持续性

美国医疗保健系统的规模为全球第一，它也是迄今最为昂贵的医疗保健系统。麦肯锡全球研究院的研究表明，以美国的财富水平为基准，美国每年在医疗保健方面的支出超出正常水平约6500亿美元。令人不安的是，医疗保健成本迅速攀升，导致保费不断增加。实际上，美国近年医疗保健成本的增长率已经超过了它的 GDP 增长率和工人的人均收入增长率。自1999年以来，一个四口之家在此类保单上支出的费用已经翻了一番多。目前，这些费用基本相当于美国中等家庭收入的1/4。

不断攀升的成本严重威胁到美国医疗保健系统的可持续性。据美国政府估计，美国联邦医保计划（联邦政府针对老年人的医疗保健计划）中无资金准备的负债已达36 万亿美元之巨。此外，在美国的一些州，联邦医疗补助计划（联邦政府针对穷人的医保计划）不久将耗尽新税收收入总额的3/4，事实上这将挤占几乎所有其他社会事业的资金。

根据美国财力以及经济合作与发展组织其他成员国的医疗保健情况，美国在医疗保健方面的支出比其应有水平高出6500亿美元。其中大约2/3用于支付门诊治疗，包括医师诊治、当日医院治疗和急诊室治疗。超额支出的第二大领域是药品、行政管理和保险。

应该说，美国医疗保健系统的某些组成部分的确是世界一流。美国患者可以较早获得先进的药品及治疗方法，等待医师诊治的时间也较短。但是，根据某些成效指标，例如平均寿命和婴儿死亡率，美国却落后于其他发达国家。

奥巴马承认，与医疗支出的增长相比，美国面对的其它任何长期财政挑战都相形见绌。事实上，如果不能解决医疗支出迅速增长的问题，美国在财政方面的其它任何努力将失去重要的意义。

4600万人无医保

自从甲型H1N1流感在北美地区蔓延以来，全美各地的家庭都受到了这场全球流行病的影响。对那些没有医疗保险的美国人来说，他们受到的打击更是严重。总部设在华盛顿的一个倡导健康保险的组织“美国家庭”的报告说，在2007年到2008年的某个阶段没有医疗保险的美国人将近4600万。

“美国家庭”组织说，没有医疗保险的美国人很可怜，他们面临患小病变成重病或是早死的风险。由于大多数医生不接受没有保险的病人，而去医院看急诊可能会导致经济上的窘迫。该组织负责人罗恩?波拉克说：“政府应该重视这部分民众无医保的问题，解决这部分人因为没有医疗保险而推迟看医生的问题。政府的责任是保证尽可能少的出现悲剧。但不幸的是，在太多数情况下，许多美国人不得不付出惨痛的代价。”

高成本、低收益结恶果

美国医疗费用支出占GDP的比例，在上世纪60年代约为5%，70年代约为8%，80年代约为10%，1995年以来已超过15%。根据美国国会预算办公室的报告，这一比例在2009年将达到18%，人均8300美元。据估计，在现有体制下，这一开支到2017年将达到GDP的20%，人均升至13000美元。这一水平大致是经合组织发达国家平均水平的两倍。无论其相对值还是绝对值都是世界之最。

巨额的医疗费用支出很大程度上是由于快速上涨的医疗服务和医疗保险费用所造成的。这10年来，美国医保费用的增长速度是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升。统计资料显示，2000年~2006年，美国工作者家庭的医疗保险费用上升了84％，而同期个人收入仅增20％。

令白宫头疼的是，巨额的医疗费用开支加重了政府、企业和个人的负担，造成了很多恶果：首先是政府财政难以为继。政府支出占美国医保费用总额的45％，如果包括税收补贴，政府支付的总医保费用已接近60％，庞大的医保开支成为纳税人的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少以及医疗费用上涨过快，美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。显然，从长期来看，快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大挑战。

其次是危害到了产业发展，甚至难以为继。例如汽车产业，通用汽车公司每卖出一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比其用钢成本还高，成为美国最大的汽车业巨头破产倒闭的重要原因之一。

美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。这是第二次世界大战遗留下来的产物。当时由于工资管制，雇主们通过提供医疗保险做为额外的福利以吸引员工，从而使这一方式逐渐普及。

此外，高额的医疗费用使得越来越多的人难以负担。据统计，在美国无医保的人群中，80%是工薪家庭，他们在不断上涨的医疗费用面前束手无策。哈佛大学在2005年2月发表的一项研究表明，美国每年宣布破产的400万个家庭中，有200万是由于家庭中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险而引起的。

雪上加霜的是，由于医疗保险费用持续上升，越来越多的雇主不愿意为员工提供医疗保险。与八年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已经减少了将近200万，而且还在继续下降。#P#

“健康美国计划”

经过长期准备，白宫出台了配合医疗改革的“健康美国计划”，其核心是：扩大医疗保险覆盖面；降低成本，提高效率。白宫的计划是，由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换，允许民众从国有和私有公司中自由转换或购买保险，从而帮助没有医保或想换医疗保险的个人购买新的负担得起的医疗保险。同时，加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。

“ 健康美国计划”要求大中型企业必须切实给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。在这一计划下，小企业为其员工参保费用的50%将以退税的形式返还，为实现退税，小企业就必须为所有雇员提供有质量的医疗计划并把员工保费提高到一个显著比例。

此外，白宫认为美国家庭支付飙升的保费时，医药业和保险业收益颇丰，这些公司通过当前不合理的现状获得巨额收益，这是当前医疗改革的最大障碍。为此，新计划呼吁通过增加保险和医药市场竞争来解决这一问题。

作为鼓励企业积极参与医改的手段，联邦将为雇主提供再保险，以降低灾难性疾病医疗费用。灾难性医疗花费占了私人保险较高比例的费用，对于小企业来说，一个雇员的灾难性医疗花费就会造成无法负担其他职员的保险。为此，当灾难性医疗费用达到一定标准时，由政府提供一部分补助，但雇主要保证这些补助用在降低员工保费上。

开源与节流

实施医疗改革计划，需要物质支持，钱从哪里来呢？据有关人士估计，奥巴马的医改计划至少需要1万亿美元以上，甚至大约1.5~1.7万亿美元的资金才能够覆盖所有美国公民。

资金来源

作为未来10年改革医保体系的首期资金，其来源主要有两个途径：开源、节流。医改准备金的一半将来自增加的税收。奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关服务。增税措施将针对年收入25万美元以上的个人或夫妇，从2011年开始实施。此外2011年还将终止布什总统针对富裕群体的减税计划。

联邦政府还打算对企业实行“排污超标购买制”，即企业如果污染物排放超出限制标准，则必须向政府购买超标排污许可。这笔政府收入也将被用于改善低收入人群的医疗保健状况。预计通过增税，联邦政府收入将在未来十年内增加约2万亿美元，其中3178亿美元将构成奥巴马在预算中提出的用于改革医疗保障体系的准备金的一半。除了增税以外，该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭，例如较富裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高保费。

此外，奥巴马政府已于今年4月1日起提高香烟特许权税，将每包4.35美元香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入将用于资助医改计划。为了节省医疗开支，政府将允许食品和药物管理局从其他国家以更低价格购买安全和有效药物。美国医疗费用中增长第二快的是处方药。白宫认为，医药公司在以极端高价敲诈国内消费者。这些公司出售与加拿大和欧洲相同的药品时向美国人多加了67%的价格。

另一项重要措施是着手修改Medicare新处方药计划。Medicare新处方药计划是为了向其收益人提供处方药的补贴而于2006年1月1日起开始实施的一项联邦计划，该计划禁止联邦政府在药品价格上与制药公司进行谈判来降低处方药价格。白宫希望制药商能够在Medicaid方面提供更大折扣。制药商目前对一些指定品牌的产品必须提供至少相当于平均制造成本15.1%的折扣，奥巴马希望将这一折扣提高到至少22%。

最新研究显示，Medicare为同一处方药支付的费用比Medicaid平均高30%。在2006年和2007年，Medicare处方药计划分别花费美国政府470亿美元和490亿美元，预计未来10年，该项目将会花费9000亿美元。白宫有意废除这一禁令，允许联邦政府在药品价格上与制药公司直接谈判，并用节省下来的预计达300亿美元左右的资金投入到改善医疗保险和医疗质量上。白宫相信，如果美国的众多医院能够行动起来，这一计划将在10年内节省260亿美元。

IT技术将在医改中发挥重要作用

奥巴马认为，美国先进的IT技术应该在医改中发挥作用。由于较高的成本和专业技能的缺乏，美国医生对信息技术的运用已经落后，希望通过提供津贴、贷款以及奖金鼓励医生使用新的信息技术。调查研究证实，如果大部分医院和医生办公室采用医疗IT和电子病历，这项投资每年将为美国节省770亿美元的医疗花费。

根据白宫的预算报告，通过采取从其他国家购买廉价药物及医疗记录电子化等措施，美国全国医疗保健成本将在2010年减少180亿美元，在2011年减少1620亿美元，直至2019年可以节省6338亿美元，足以支付开展医疗改革的开支。

将医疗改革进行到底

9月12日，奥巴马总统在白宫通过广播电视向全国发表讲话，为他推行的医疗保险改革进行辩护。这是他一周内第三次发表同样内容的讲话。奥巴马在这些讲话中强调，改革美国的卫生保健系统已成为他政府工作的“重中之重”。奥巴马警告说，如果美国的医疗保健系统不变革，每天将有1.4万名美国人失去健康保险。他说，如果无法控制医疗费用，美国将无法控制赤字。

奥巴马指出，除非现在就启动医疗改革，否则今后10年内，美国每支出5美元，其中有1美元就要花在医疗保健上。他还表示，他推动的新一轮医改不会增加财政赤字，而政府将通过节约和提高效率找到医改所需的资金。

长期以来，医疗改革一直是美国朝野关注的首要问题，对于沉疴已久的美国医疗保障体制，改革呼声一向很高。从罗斯福到杜鲁门，从约翰逊到克林顿，美国发动了一次又一次推行全民健保的运动，但结果是一次又一次失败。

应该说，奥巴马执政后一直在努力兑现其承诺的美国近70年来规模最大的医疗改革诺言，目的是使每个美国人都能买得起医疗保险，享受良好的医疗福利。美国国会参众两院已经开始就新的医保法案进行讨论。然而，目前医改所需的资金尚未落实，而民主党和共和党在政府应在医改中扮演何种角色意见分歧很大，美国医改之路仍然崎岖。尽管如此，对奥巴马总统来说，美国医改势在必行，没有退路。