8月12日，来自全国各地的300多家大型公立医院管理者，在全国大型公立医院领导干部学习贯彻医改文件培训班上，就公立医院改革遭遇到的瓶颈、改革该包括哪些内容、试点该如何推进等问题，展开了热烈讨论。

对口支援怎样才能做得更好

国务院办公厅日前印发的《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》提出，为健全基层医疗卫生服务体系，900所三级医院要与2000所县级医院建立起长期对口协作关系。

已经连续26年对口支援河北省赞皇县医院的河北医科大学第四医院院长王士杰认为，要减轻贫困地区老百姓的医疗负担，让他们在家门口就能把病看好，公立医院不仅要教会基层医院如何开展手术、解决疑难杂症，更要通过帮扶，使基层医院无论是医疗技术、诊疗规范、医院管理还是医院文化等各个方面，都按照大医院的正规模式去发展。如果在今年接受对口支援的2000家县级医院中，都能看到大医院的影子，那么我国的城乡医疗服务水平肯定会迈上一个大台阶。

负责对口支援内蒙古自治区基层医院的北京协和医院副院长王以朋认为，相关县医院最好能对自己所在区域的疾病谱有一个基本调研，明确地告诉对口支援的大医院，自己到底需要哪些科室的支持和哪些具体的帮助，从而使对口支援工作事半功倍。大医院也要对所支援地区的基本医疗情况有所掌握，争取在3年内，帮助对应的县医院的相关科室真正地发展起来。

医院该怎样与医保部门对话

新医改文件提出，我国的医疗保障制度不仅要保大病，更要向门诊小病延伸，并逐步实现全民医保。对此，四川大学华西医院院长石应康认为，这是发达国家才敢于提出的目标。我国是发展中国家，中国的医疗机构必须通过生产方式和服务模式的转变，不断提高服务质量和工作效率，才能利用有限的资源去满足患者日益提升的医疗需求。

石应康说，由于医保制度的相关规定，目前很多手术都必须在住院部进行。随着医疗技术的进步，应该逐步将一些常见病、多发病的治疗放在门诊，把一些简单的手术交给日间病房完成，这样不仅可以推进医院管理制度的改进，增进医生与病人之间的沟通和随访，更可以避免巨大的医疗资源浪费。这需要医保部门的支持才能实现。

来自我国医疗保障体制“两江试点”城市之一的镇江市第一人民医院院长朱夫说，医疗服务体系和医疗保障体系必须有机地结合起来，规划好医院的运行模式和患者的就医模式。同时，应该发挥好行业组织的力量，请这些协会和组织代表医疗机构与医保部门进行谈判协商，并建立起一个稳定的谈判机制。

云南省第三人民医院院长杨湛说，在医改近期的五项重点工作中，相对于其他四项工作，推进公立医院改革试点这一部分的要求不具体、保障不落实、思路不清晰，导致在具体的操作过程中，其他部门与卫生部门的思想很不一致，政策也难以配套。比如，虽然新医改方案明确规定，要将公立医院的补偿渠道从3个逐渐变为2个，但财政部门基本不予认可。同时，随着城镇医保覆盖范围不断增大，医保的实际支付能力正在降低。就云南省而言，去年，所有符合医保规定标准范围内的医保结算率是90%，今年一季度的结算率为83.32%、二季度为85%。

也就是说，即使医院按照医保的相关规定，提供了标准化的服务，依然有将近10%的医保费用无法结算，这就势必造成公立医院的政策性经营亏损。如果公立医院改革是在缺乏财政的有力支撑、缺乏医保制度同步改革的情况下进行，那么公益性该如何保证？公立医院会不会被迫走上市场化道路？

杨湛认为，国家应该对公立医院建立两个补偿渠道，即财政补偿机制和医疗服务补偿机制，确立一个明确的补偿比例，制定一个相对刚性的规定，并确定一个逐步达标的时间表。同时，医保部门的付费和监管方式改革也必须与医改同步，进而保证公立医院提供的基本医疗服务能够获得合理补偿。

医院管理水平该怎么提高

公立医院在医改中到底应该发挥什么作用？卫生部中日友好医院副院长彭明强认为，公立医院最重要的使命就是要让老百姓看好病、看得起病，这就要求公立医院不断提高内部管理水平，调整医疗收费价格，真正做到把基本医疗卫生制度作为公共产品提供给老百姓。

济宁医学院附属医院院长武广华提出，应尽快恢复并完善对医院分级管理的评审制度，并将其纳入对医院规范化管理的长效机制，因为这项工作对促进医院管理水平的提高有着不可替代的作用。

对于医改文件中提出的建立公立医院法人治理结构，杨湛认为，公立医院建立法人治理结构非常有必要。但在建立法人治理结构的过程中，公立医院普遍遇到了难题，那就是公立医院的院长应该对谁负责？谁又该对院长负责？这些问题难以解决，使得各地在医改试点探索中很难操作。

卫生部党组书记张茅在讨论中表示，公立医院试点改革是一个需要长期探索的过程，只要是建立在保障公立医院公益性，为人民群众解决看病难、看病贵基础上的探索和实践，卫生部就鼓励各地大胆尝试、探索。