国家新医改方案出台后，杭州如何进一步推进医改，是杭州市民关注的焦点。对此，有关部门正在调研，具体政策的出台还需要有一个过程。但是，我们不妨先听听权威观点。日前，本报专访了杭州市卫生局党委书记、局长陈卫强，请他谈谈今后我市的医改方向和初步设想。

陈卫强说，作为省会城市，我市医改的推进会比省内其他城市更复杂些。围绕着让每个人得病有保障、看病更方便、治病少花钱的目标，我市近年来实施“四改联动”，在医药卫生体制上进行了一系列的改革，取得了明显成效。国家新医改方案出台后，我市将按照国家医改的总体改革方向和基本框架，结合杭州实际进行医改的整体设计，突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

陈卫强认为，今后我市的医改可在以下四个方面推进：

第一，推进公共卫生均等化

新的医改方案首次确立了基本公共卫生服务均等化这一目标。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。确保经费投入并用好这人均15元的公共卫生经费不是一个简单问题。前不久我市发放健康券用于少年儿童的口腔保健，就是体现公共卫生服务均等化的新尝试。这次健康券的发放，是政府对卫生投入模式的新尝试，以往政府一般都是直接补贴给“供方”，即服务的提供者，而这次则是发给了“需方”，即服务的享用者。

公共卫生经费应该用在刀刃上，如预防出生缺陷方面，这也是国家实施方案中要求在今年开展的重大公共卫生服务项目之一。我市正计划推出优生优育的“四免”政策——免费婚检、免费孕前优生检测、免费产前筛查、免费新生儿疾病筛查。前两项省政府去年底已发文要求全省实施，后两项我市不久也将实施。卫生应急能力的提升也是非常重要的内容。面对突如其来的疫情，我们要做到信息灵、反应快、措施硬、渠道畅、效果好。我们要把疾病预防控制中心(CDC)建成贴近临床、贴近生活、贴近疫情的桥头堡，建立执法主体不扯皮、执法队伍不多头的卫生监督体系等，这些都是公共卫生均等化的内容。

公共卫生均等化还体现在计划免疫的落实。国家已实施对14种传染病进行免费疫苗接种，我们要把这一好事办好，加强督查力度，除了加强对接种疫苗质量的监管外，将通过加强信息化建设，利用社区卫生服务网络，把所有接种对象管起来。去年开始，我市提出健康城市的建设，实际上也是在积极推进公共卫生的均等化，健康城市“七个人人享有”的目标是公共卫生均等化的具体体现。此外，还将在建立全民健康档案上花功夫，通过信息化平台达到健康档案动态管理，资源有效利用。我市已有“市民卡”这一平台，如将个人的健康信息整合到市民卡里，或通过市民卡可方便地查询个人健康信息，那市民卡又成了健康卡，将更好地惠及百姓。

要强化政府投入的绩效，非常重要的一点是要树立政府花钱买服务的理念。不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，只要你完成了政府交办的任务，就可以从政府那儿得到补偿。

第二，提升医保水平

我市医保已覆盖包括农民工、学生、儿童等社会各人群，基本做到人人有医保，但医疗保障水平仍需进一步提升。目前，我市城镇职工的平均报销比例是80%，城镇居民是60%，农民参保的新农合门诊费用报销比例是20%，住院费用报销50%。与我市的经济社会发展水平相比，报销比例尚有上升的空间，尤其是新农合的报销比例。

除了提升医保的支付水平，还有一项非常重要的内容，就是要改革医保的支付方式。目前我们主要按项目付费，这有个很大的弊端是医疗机构诱导病人过度消费，因为你做的项目越多得到的钱也越多，不需要做的也做了，没有做过的也说做了。应该考虑采取按病种付费或采用预付制等形式。另外，报销的比例按医疗机构的等级来确定，如同样一种药三级医院自付24%，社区卫生服务机构自付14%，也不科学。医保应紧紧扣牢基本医疗服务。我们现在有个误区，以为小毛病是基本医疗，以为基本医疗服务主要是由基层医疗卫生机构来提供的，医院是提供高端服务的。其实不然，大毛病里也有基本医疗服务，大医院不仅应该而且必须提供基本医疗服务，只有这样，政府才能把大病管起来。医保支付的导向应与基本医疗服务挂钩，而不是简单地将病人引到基层医疗机构。我参观了新加坡的陈笃生医院，是个规模很大的公立三甲医院，它的病床分为4个等级，即A、B1、B2和C。A级系有空调、电视和卫生间的单人房，且可选择医生，但住院费医保一分钱不给报。B1级也是有空调和卫生间，也可选医生，但为4人间，医保报销20%。B2级用的是电扇，公共卫生间，6人一间，医保报销65%。C级是开放式的12人的大病房，医保报销80%。我的理解C级就是基本医疗服务，政府应该出大头。

第三，推进公立医疗机构改革

在基本医疗卫生服务体系中，要通过多元化办医降低公立医院的比重。也可通过改制、走集团化道路降低公立医院比例，增强医院实力。我市在这方面已有过成功实践，如市整形医院成功改制，降低准入门槛，鼓励举办民营、私人医疗机构和药店等。最近我市又在大力推进医疗机构的集团化管理，如市一医院与市妇保院合并，实行一体化管理；市六医院、市十医院、市儿童医院合并运行。我市从去年初开始着手建设6家新医院，主要出于我市医疗机构功能布局和专业设置两大调整的需要。我市市域面积扩大了好几倍，人口也增加了很多，但现有的医院大多是50年前建的，已满足不了市民的需求，因此，必要的建设还是需要的。事实上，新医院建设的过程不仅是我市医疗机构功能布局和专业设置调整优化的过程，也是省市卫生资源、地方和高校卫生资源重组整合的过程。

但我们仍然要大力倡导多元化办医。我市将继续拓展民营医院的发展空间，引导他们走职业化、精细化、专业化道路，民营资本可投资兴办更专业化的医疗机构，如检验中心、内镜检查中心、B超中心、体检中心等，以差异化服务满足群众多层次的医疗服务需求，同时，适度地引入竞争从而提高服务品质。不仅是医院，社区卫生服务机构也可由民营资本来举办。我曾经到过新加坡考察，新加坡提供医疗服务的3"P"给了我深刻的印象。第一个P是Private,私人医生或私营医疗机构；第二个P是Public，政府或公立医疗机构；第三个P是People,社会民间组织。基层医疗和护理，80%是由第一个P即私人医生提供，而二级、三级医疗护理则80%由公立医疗机构即第二个P提供。社会民间组织即第三个P则提供了长期持续的护理等服务。这三个P实际是一个多元化办医问题，且多元化之间有了很好的分工协作，从而避免了无序竞争和恶性竞争。

现阶段还无法阻止医疗服务的趋利行为，被市场法则重重包围，又被市场行为层层渗透的医院不讲经营管理、不讲成本核算、不讲经济效益是行不通也是不应该的，关键是要在社会效益和经济效益之间找到一个平衡点，这个平衡点的背后就是政府补偿；要在社会责任和单位利益之间找到一个支撑点，这个支撑点的背后就是职业道德和操守。另外，在当今公立医院比重很高的情况下，实行管办分离时机并不成熟，一定要分最终的结果可能只是多了个“卫生局”。只有当多元化办医比较成熟、非公立医院有相当比重时，如香港达到了50%以上，管办分离才是必需而有意义的。

要按照新医改的要求，本着人民群众得实惠、医务人员有干劲，努力推进公立医院改革。我市将在内部运行和管理模式上进行探索，如考虑确立公立医院法人治理结构，实行决策、执行、监督三权分立，成立医院管理委员会，成员可由多个部门的人员担任，有医院领导、医生、护士，有社会人士如人大代表、政协委员、居委会主任等，对医院的重要事务如采购5万元以上的设备等由院管委会集体决定。另一项管理模式上的改革，也就是强化医院综合目标考核。近两年，政府对医疗卫生事业的投入不断增加，但还要改革政府投入机制，要将政府补偿性投入与目标考核挂钩，体现政府花钱买服务。

今年我局对市属医院的考核内容进行了合理调整，新的考核内容包括工作绩效、内涵建设、综合满意度、社会责任等四大块内容，其中综合满意度由第三方调查，包括各界群众、领导、本院职工三个层面的满意度调查。既要讲工作绩效，调动广大医务人员的工作积极性，又要防止诱导过度医疗消费，加重病人负担；既要讲经营管理、经济效益，更要讲病人满意度、社会满意度；既要有眼前的医疗质量、服务态度，又要讲长远的学科建设、人才梯队培养和可持续发展。

第四，深化药品供应和保障体系改革

我市实施“四改联动”后已实行省、市联合药品招标采购。近两年，有的县市基层医院如临安市的医疗机构实行了药房共管模式，在降低药价、解决看病贵问题上作了积极尝试。今后，我市将借鉴兄弟城市的做法，在药品统一招投标后再进行询价，降低虚高成分，以确保医疗机构药品的质优价廉。在医院内部的药品使用和管理上，将进一步降低药品收入比例，坚持以全院大处方排名、病历检查不合理用药等有效手段严格控制抗生素的滥用。同时，积极配合国家基本药物制度的实施，鼓励医疗机构用国产药、低价药、中医药。我们讲医药分开，并不是说一定要把药房从医院分出去，事实上即使门诊药房可以搬出去，病房的药房还是无法剥离的。医药分开的实质是要切断医生与药品之间的利益链，医生开处方与医院的收益、科室的核算、个人的薪酬没有关系，要做到这一点还须在制度设计上、职业道德教育上下工夫。